Evaluación de la efectividad de la dalbavancina como tratamiento de consolidación en endocarditis infecciosa (EI) por bacterias grampositivas en una cohorte heterogénea en vida real. Se realizó un estudio retrospectivo, incluyendo a pacientes con EI definitiva tratados con dalbavancina a lo largo de 5 años en un solo centro (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid).
Se evaluaron a los 6 meses: la tasa de curación clínica, recaída clínica y microbiológica, mortalidad atribuida a la endocarditis o a complicaciones derivadas de su ingreso y tasa de efectos adversos (EA). Se entendió la curación clínica como la resolución de los síntomas y signos de endocarditis junto con la esterilización de los hemocultivos y la resolución o mejoría de las alteraciones morfológicas cardiacas en las pruebas de imagen de control. Se asumió como recaída la aparición de un segundo episodio de hemocultivos positivos con la misma bacteria a lo largo de los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento antibiótico. También se midió, de forma secundaria, el tiempo ahorrado de hospitalización, definido como el periodo en el cual el paciente hubiera recibido terapia antibiótica intravenosa permaneciendo ingresado en lugar de la dalbavancina, si esta no se hubiera podido administrar.
Se incluyeron 61 episodios de EI. La mediana de edad fue 78,5 años (rango intercuartílico [RI] 63,2-85,2), el 78,7% eran varones, con una mediana del índice de comorbilidad de Charlson de 7 puntos (RI 4-9). El 49,2% presentó EI nativa, el 40,9%, EI sobre válvula protésica y el 9,8% endocarditis sobre dispositivos intracardiacos. Los microorganismos más frecuentes fueron los estreptococos en general (27,8%), seguidos del Staphylococcus aureus sensible a meticilina (23,0%) y del Enterococcus faecalis (21,3%). Solo hubo un 3,3% de casos de S. aureus resistente a meticilina.
La mediana de duración de antibioterapia inicial y del tratamiento con dalbavancina fueron de 27 (RI 20-34) y 14 días (RI 14-28), respectivamente. Un 63,9% de los pacientes tenían indicación quirúrgica, de los cuales se operaron un 64,1%. La posología más frecuente fue de 1.500 mg de dalbavancina cada 14 días (96,7%).
Se logró la curación clínica en el 86,9%. Un paciente (1,6%), con EI por Enterococcus faecalis, presentó recaída. La mortalidad a los 6 meses fue del 11,5%, con una muerte relacionada con la EI. Se categorizó algún episodio como EA en el 8,2% de los pacientes, pero solo en un caso se atribuyó a la dalbavancina (reacción infusional).
La mediana del tiempo ahorrado de hospitalización fue de 14 días (RI: 14-28). La reducción total de la estancia hospitalaria en la cohorte fue de 1.090 días.
Comentario
La dalbavancina es un antibiótico intravenoso con actividad frente a estafilococos (incluido Staphylococcus aureus resistente a meticilina), enterococos y estreptococos, con propiedades farmacocinéticas especiales (una semivida plasmática de eliminación muy prolongada, de 333-405 horas; unión elevada a proteínas plasmáticas, 93%; y volumen de distribución amplio) que permiten administraciones muy separadas entre sí (1 o 2 semanas). Con esta herramienta es posible tratar a los pacientes fuera del entorno hospitalario y reducir las complicaciones asociadas al ingreso.
La endocarditis infecciosa exige tratamientos muy prolongados (4-6 semanas como mínimo), incluso tras conseguir la estabilización del paciente y haber cumplido las primeras dos semanas, que es cuando se entra en el periodo denominado de consolidación1. Por ello, el disponer de un fármaco que puede administrarse en régimen de hospital de día (semanal o bisemanalmente) es una ventaja frente a otros abordajes.
El estudio muestra buenos resultados clínicos (curación a los 6 meses de más del 85%) que son concordantes con los obtenidos en otros trabajos. El más importante es la cohorte multicéntrica EN-DALBACEN 2.02, que recogió 124 pacientes con endocarditis a los que les habían administrado al menos 1 dosis de dalbavancina en la fase de consolidación, reportando una tasa de curación clínica del 95,9%. Sin embargo, se trataba de pacientes menos ancianos (67,4 años de mediana) y mucho menos comórbidos (mediana de índice de Charlson 4, RI 2,5-6). Casi todos habían sido operados (91,4%) como parte del tratamiento de la endocarditis. Resultados similares arrojó la cohorte del Hospital General de Viena3 demostrando cura microbiológica y clínica en el 92,6% de los casos, aunque de nuevo en pacientes más jóvenes (mediana de 60 años) y con poca representación de endocarditis sobre válvula protésica (solo 6 casos).
Por lo tanto, este artículo contiene una muestra en vida real de pacientes ancianos (mediana 78,5 años), comórbidos (mediana índice de Charlson 7), menos aptos para cirugía por su fragilidad (solo se operaron dos tercios), con muy buena representación tanto de endocarditis protésica como nativa.
Los puntos débiles del artículo son los inherentes a un trabajo en vida real: ausencia de grupo control, heterogeneidad entre los casos y tiempo de administración. Sin embargo, el perfil de la enfermedad y de los pacientes imposibilita realizar un ensayo clínico o estudios prospectivos muy protocolizados. Otra cuestión a señalar es que la mediana de duración del tratamiento previo a la dalbavancina (inducción) fue muy larga (27 días, siendo lo habitual 14-21), probablemente por la fragilidad de los pacientes y la ausencia de cirugía, lo que favoreció que se adoptara una actitud más conservadora.
Uno de los puntos más interesantes es la validación de esta estrategia terapéutica como medio para ahorrar tiempo de hospitalización en este grupo de pacientes tan sujeto a complicaciones nosocomiales, ya que la mayor parte de pacientes recibió una sola dosis de 1.500 mg antes del alta, retirándose posteriormente la vía y considerándose el tratamiento terminado en ese momento.
Por otro lado, es interesante mencionar que el tratamiento oral en fase de consolidación es otra alternativa validada en pacientes estables, cuando han completado al menos 14 días de terapia intravenosa4. Esta estrategia también reduce el tiempo de hospitalización, probablemente con menos costes que el uso de dalbavancina y, si la elección del fármaco oral es adecuada, con niveles plasmáticos similares a los alcanzados con fármacos de administración intravenosa5.
En resumen, este fármaco incrementa el arsenal terapéutico para el tratamiento de la endocarditis en fase de consolidación. El uso de dalbavancina es una opción terapéutica efectiva y segura en esta enfermedad potencialmente letal donde, probablemente, no haya nada más inseguro que realizar un tratamiento inadecuado.
Referencia
- Eduardo Aparicio-Minguijón, Jorge Boán, Antonio Terrón, Carlos Heredia, Cristina Puente, Asunción Pérez-Jacoiste Asín, M Ángeles Orellana, Laura Domínguez, José Manuel Caro, M Jesús López-Gude, Eva María Aguilar-Blanco, Andrea Eixerés-Esteve, Francisco López-Medrano.
- Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2024 Jun 19:S2529-993X(24)00154-0. doi: 10.1016/j.eimce.2024.04.012. Epub ahead of print. PMID: 38902152.
Bibliografía
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948-4042. doi: 10.1093/eurheartj/ehad193. PMID: 37622656.
- Hidalgo-Tenorio C, Sadyrbaeva-Dolgova S, Enríquez-Gómez A, Muñoz P, Plata-Ciezar A, Miró JM, et al. EN-DALBACEN 2.0 Cohort: real-life study of dalbavancin as sequential/consolidation therapy in patients with infective endocarditis due to Gram-positive cocci. Int J Antimicrob Agents. 2023 Sep;62(3):106918. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2023.106918.
- Tobudic S, Forstner C, Burgmann H, Lagler H, Ramharter M, Steininger C, et al. Dalbavancin as Primary and Sequential Treatment for Gram-Positive Infective Endocarditis: 2-Year Experience at the General Hospital of Vienna. Clin Infect Dis. 2018 Aug 16;67(5):795-798. doi: 10.1093/cid/ciy279.
- Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, Madsen T, Elming H, Jensen KT, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):415-424. doi: 10.1056/NEJMoa1808312.
- Bock M, Theut AM, van Hasselt JGC, Wang H, Fuursted K, Høiby N, et al. Attainment of Target Antibiotic Levels by Oral Treatment of Left-Sided Infective Endocarditis: A POET Substudy. Clin Infect Dis. 2023 Jul 26;77(2):242-251. doi: 10.1093/cid/ciad168.
