Este estudio examina la utilidad de la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CACS, por sus siglas en inglés) para mejorar el manejo clínico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable (CAD). Los investigadores analizaron datos de casi 40.000 pacientes remitidos para imágenes cardiacas, calculando su probabilidad clínica (CL) de CAD obstructiva utilizando dos modelos: un modelo ponderado por factores de riesgo (RF-CL) y un modelo que incorpora CACS (CACS-CL).
El estudio encontró que agregar CACS al modelo RF-CL condujo a la reclasificación del 39% de los pacientes, con el mayor impacto en aquellos con bajo RF-CL (>5% a ≤15%). En este grupo, el 75% fue reclasificado, con el 47% reclasificado a muy bajo CACS-CL (≤5%), lo que podría evitar pruebas adicionales innecesarias. El número necesario para probar (NNT) con CACS para reclasificar a un paciente de bajo RF-CL a muy bajo CACS-CL fue de solo 2,1.
Para los pacientes con RF-CL muy bajo (≤5%), CACS proporcionó un beneficio limitado, con solo el 8% reclasificado y un NNT de 12. De manera similar, para aquellos con RF-CL alto (>50%), CACS tuvo un impacto mínimo. Sin embargo, para los pacientes con RF-CL moderado (>15% a ≤50%), CACS mostró valor, con un 53% reclasificado y un NNT de 1,9.
El estudio también encontró que el CACS-CL se correlacionaba mejor con la prevalencia observada de CAD obstructiva y eventos futuros (infarto de miocardio o muerte) en comparación con RF-CL. Los patrones de reclasificación fueron generalmente consistentes en todos los grupos de edad y sexo, aunque se notaron algunas variaciones, particularmente en categorías de RF-CL muy bajo.
Los investigadores validaron sus hallazgos en tres cohortes independientes, demostrando la solidez de sus resultados en diferentes poblaciones.
Con base en estos hallazgos, los autores sugieren que la medición de CACS es más beneficiosa para los pacientes con RF-CL >5% a ≤15%, donde puede impactar significativamente en las decisiones de manejo clínico. También proponen considerar CACS para pacientes con RF-CL >15% a ≤25%, dado el NNT relativamente bajo para reclasificar a pacientes a muy bajo CACS-CL.
Sin embargo, el estudio tiene limitaciones, incluidas posibles sesgos de selección debido a la naturaleza preseleccionada de la cohorte y la descendencia predominantemente blanca de la población del estudio, lo que puede limitar la generalización.
En conclusión, este estudio proporciona información valiosa sobre el uso óptimo de CACS en la estratificación de riesgo para pacientes con sospecha de CAD estable. Sugiere que incorporar CACS en la toma de decisiones clínicas puede mejorar el manejo del paciente, particularmente para aquellos con probabilidad pretest baja a moderada de CAD obstructiva. Estos hallazgos podrían informar futuras guías sobre el uso de CACS en la evaluación de pacientes con dolor torácico estable, lo que potencialmente llevaría a estrategias de diagnóstico más eficientes y rentables.
Comentario
El uso de la puntuación de calcio coronario (CACS) ha ganado popularidad en los últimos años como una herramienta clave para la evaluación del riesgo de enfermedad arterial coronaria (CAD) en pacientes con síntomas de dolor torácico1.
Es conocido que la incorporación del CACS en los modelos de evaluación del riesgo de CAD mejora el rendimiento en comparación con los modelos tradicionales que solo consideran factores de riesgo (RF-CL) y la PTP (probabilidad pre-prueba). Las guías norteamericanas y europeas recientes sugieren el uso del CACS en pacientes con una probabilidad clínica baja (>5% a ≤15%) de CAD obstructiva2,3.
Este nuevo estudio, publicado en JACC Cardiovascular Imaging, no solo confirma su valor, sino que aporta un enfoque más detallado sobre quiénes se benefician más del uso del CACS y cómo podemos optimizar su aplicación en la práctica clínica.
¿Qué aporta de nuevo este estudio?
- Identificación precisa de los pacientes que más se benefician: el estudio revela que los pacientes con una probabilidad clínica baja de CAD (entre el 5% y el 15%) son los más beneficiados con la incorporación del CACS a los modelos basados en factores de riesgo. En este grupo, el CACS reclasifica a casi el 50% de los pacientes, muchos de ellos a una categoría de riesgo tan baja que pueden evitarse pruebas diagnósticas adicionales. Esto permite un manejo más conservador, evitando pruebas innecesarias y optimizando el uso de recursos.
- Cálculo del número necesario para realizar la prueba (NNT): un aspecto clave y novedoso de este trabajo es el cálculo del NNT, que indica cuántos pacientes necesitan someterse a la prueba para que uno sea reclasificado. Por ejemplo, en pacientes con probabilidad clínica baja, solo se necesitan 2,1 pacientes para reclasificar a uno, lo que destaca la alta eficacia de esta herramienta en ese subgrupo. Este dato práctico es de gran utilidad para los clínicos a la hora de tomar decisiones costo-efectivas.
- Validación en cohortes internacionales: a diferencia de muchos estudios anteriores, los autores han validado sus resultados en tres cohortes internacionales (Dan-NICAD, PROMISE, SCOT-HEART), lo que garantiza que sus hallazgos sean aplicables en diversos contextos poblacionales. Esta validación externa proporciona un grado de robustez que refuerza la relevancia de sus conclusiones para los cardiólogos en cualquier parte del mundo.
- Análisis detallado por edad y sexo: además, el estudio profundiza en las variaciones por edad y sexo. Aunque el patrón general de reclasificación es consistente, se observa que el impacto del CACS varía entre diferentes grupos de edad. Esto abre la puerta a una mayor personalización en la toma de decisiones clínicas, permitiendo adaptar mejor el manejo según las características individuales del paciente.
Impacto en la práctica clínica
Este estudio ofrece más que una confirmación del valor del CACS: proporciona herramientas prácticas para su implementación más eficiente en la cardiología clínica diaria. Al identificar a los pacientes que más se benefician de la prueba, y al incluir cálculos del NNT, se facilita hacer un uso más preciso del CACS, evitando pruebas innecesarias y optimizando la estratificación del riesgo. Todo esto, respaldado por validaciones robustas, refuerza la utilidad del CACS en la evaluación del dolor torácico estable y podría guiar futuras actualizaciones en las guías clínicas de manejo de CAD.
Con estos nuevos datos, el CACS se posiciona como una herramienta esencial para mejorar la gestión de los pacientes con sospecha de CAD, especialmente aquellos con una probabilidad clínica baja a moderada. En un momento donde la optimización de los recursos es crucial, este estudio ofrece una guía clara sobre cómo integrar el CACS de manera más efectiva en la práctica cardiológica.
Referencia
- Gitte S. Brix, Laust D. Rasmussen, Palle D. Rohde, Samuel E. Schmidt, Mette Nyegaard, Pamela S. Douglas, David E. Newby, Michelle C. Williams, Borek Foldyna, Juhani Knuuti, Morten Bøttcher, Simon Winther.
- J Am Coll Cardiol Img. 2024 Jun, 17 (6) 625-639.
Bibliografía
- Winther S, Schmidt SE, Foldyna B, et al. Coronary calcium scoring improves risk prediction in patients with suspected obstructive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2022;80(21):1965– 1977.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA, Chieffo A, Christodorescu RM, Deaton C, Doenst T, Jones HW, Kunadian V, Mehilli J, Milojevic M, Piek JJ, Pugliese F, Rubboli A, Semb AG, Senior R, Ten Berg JM, Van Belle E, Van Craenenbroeck EM, Vidal-Perez R, Winther S; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. PMID: 39210710.
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187–e285.
