El objetivo de los autores fue evaluar los resultados clínicos y ecocardiográficos a 3 años del estudio Evolut Low Risk Bicuspid, en pacientes con estenosis aórtica bicúspide y de bajo riesgo quirúrgico sometidos a reemplazo transcatéter de válvula aórtica (TAVI).
Dicho estudio fue prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo, realizado en 25 centros de Estados Unidos. Los pacientes de bajo riesgo y válvula aórtica bicúspide (todos los subtipos) con estenosis grave se sometieron a TAVI con la bioprótesis autoexpandible y supra-anular Evolut R o PRO (Medtronic). Un comité clínico independiente evaluó todas las muertes y eventos adversos relacionados con los endpoints establecidos, y un laboratorio central de ecocardiografía evaluó los endpoints hemodinámicos.
Se realizó un intento de implante en 150 pacientes de diciembre de 2018 a octubre de 2019. La edad promedio fue de 70,3 ± 5,5 años y el 48% (72/150) de los pacientes eran mujeres. La puntuación promedio de riesgo de mortalidad predicha por la Sociedad de Cirugía Torácica (STS score) fue del 1,3% (Q1-Q3: 0,9%-1,7%). El tipo Sievers 1 fue la morfología bicúspide dominante (90,7%, 136/150). La tasa de éxito de implante del dispositivo fue del 95,3%. Las tasas Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante fueron de 1,3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,3%-5,3%) a 1 año, 3,4% (IC 95%: 1,4%-8,1%) a 2 años y 4,1% (IC 95%: 1,6%-10,7%) a 3 años. La incidencia de nuevo implante de marcapasos permanente fue del 19,4% (IC 95%: 12,4%-29,6%) a 3 años. No hubo casos de regurgitación aórtica paravalvular moderada o grave a 2 y 3 años después de TAVI, manteniendo adecuados parámetros hemodinámicos a 3 años (área de orificio efectivo y gradiente medio de 2,2 cm2 y 9,1 mmHg, respectivamente).
Como conclusión, los resultados a 3 años del estudio Evolut Low Risk Bicuspid muestran unas bajas tasas de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante y un rendimiento hemodinámico favorable.
Comentario
Si bien el TAVI es tratamiento de elección en pacientes mayores sintomáticos con estenosis aórtica grave sobre válvula tricúspide, la evidencia subyacente para dicha recomendación de las guías de práctica clínica se basa en ensayos clínicos que excluyeron mayoritariamente la anatomía bicúspide. La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la condición cardiaca congénita más prevalente en adultos y se asocia con un deterioro valvular temprano, condicionando enfermedad de la válvula aórtica que requiere intervención en el 80% de los pacientes con VAB a lo largo de sus vidas. La morfología de la VAB es heterogénea y puede representar un desafío técnico durante el TAVI debido a sus especiales condiciones anatómicas, que incluyen una raíz aórtica no circular, una distribución más grave y asimétrica de la calcificación de los velos (pudiendo afectar al tracto de salida del ventrículo izquierdo), la presencia de uno o dos rafes con grados variables de calcificación y la potencial aortopatía asociada1.
Las mejoras en los dispositivos, la creciente experiencia de los operadores y el uso sistemático de tomografía computarizada (TC) para evaluar la morfología valvular han reducido considerablemente las tasas de fracaso del procedimiento y de regurgitación paravalvular significativa. Registros recientes de pacientes con VAB, en comparación con pacientes con válvula aórtica trivalva (VAT), muestran una mejoría en la tasa de éxito de implante, rendimiento hemodinámico y resultados clínicos a 1 año al emplear dispositivos de nueva generación, como las bioprótesis balón expandibles SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) y las autoexpandibles Evolut R o Evolut PRO (Medtronic). Además, los pacientes con VAB eran más jóvenes y con un menor riesgo quirúrgico estimado, por lo que resulta crucial estudiar el valor del TAVI en pacientes con VAB y bajo riesgo quirúrgico2,3.
El ensayo Low Risk TAVR fue un estudio de factibilidad que incluyó a 61 pacientes de bajo riesgo con estenosis bicúspide durante los años 2016-2019 (edad media 6,6 años, 42,6% hombres, puntuación STS media 1,5%, 74% SAPIEN 3). No se registraron muerte ni accidente cerebrovascular incapacitante en los 30 días posteriores a TAVR4.
El registro Transcatheter Valve Therapy proporcionó datos de un análisis propensity score de 3.168 pares de pacientes con VAB y VAT sometidos a TAVI con SAPIEN 3 durante los años 2015-2020 (edad media 69 años, 69,8% hombres, puntuación STS media 1,7%). No se observaron diferencias significativas entre los grupos bicúspide y tricúspide en términos de complicaciones, rendimiento protésico y resultados clínicos a los 30 días y 1 año. La mortalidad por todas las causas en VAB a 1 año fue del 4,6%5.
Son similares los resultados del registro bicúspide del ensayo clínico aleatorizado de bajo riesgo PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve) 3, en el que los pacientes con estenosis sobre VAB tratados con dispositivo SAPIEN 3 tuvieron similar éxito del procedimiento (100% frente al 99,3%) y resultados clínicos a 1 año (muerte 0,7% frente al 1,4%; accidente cerebrovascular 2,1% frente al 2,0%; rehospitalización cardiovascular 9,6% frente al 9,5%) en comparación con los pacientes con VAT en el análisis propensity score emparejado6.
En este contexto el estudio Evolut Low Risk Bicuspid representa la evaluación prospectiva a más largo plazo en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y estenosis grave sobre VAB que se someten a TAVI. Dicha cohorte estuvo compuesta por 150 pacientes con diversas anatomías de VAB (edad media 70,3 años, puntuación STS media 1,3%, Sievers 1 90,7%), en quienes se realizó un intento de implante de la bioprótesis autoexpandible y supraanular Evolut R o PRO. Hubo 1 paciente excluido del estudio antes de intentar el TAVI al objetivar una ecodensidad no observada previamente. Finalmente, un total de 149 pacientes se sometieron a TAVI, y de éestos, 1 paciente tuvo que ser intervenido quirúrgicamente el mismo día por obstrucción coronaria.
Se excluyeron a los pacientes < 60 años y aquellos con dilatación significativa de la aorta ascendente que requería reparación quirúrgica o con diámetros ≥ 45 mm. Igualmente no superaron el cribado inicial 60 pacientes, fundamentalmente por motivos anatómicos: 17 pacientes tenían válvula tricúspide, 15 tenían un anillo valvular grande, y 1 paciente por grave calcificación en el tracto de salida del ventrículo izquierdo/velo valvular.
Se describe inicialmente una tasa de éxito de implante del 95,3% y ausencia de regurgitación paravalvular (RPV) moderada o mayor. A 30 días, la mortalidad y el accidente cerebrovascular incapacitante fueron raros (ambos ocurrieron en 1 paciente). Se realizó un seguimiento clínico completo a los 3 años en 128 pacientes (85,3%). A lo largo del tiempo, el dispositivo Evolut mostró resultados favorables con una baja tasa en el compuesto de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante: 1,3% (IC 95%: 0,3%-5,3%) a 1 año, 3,4% (IC 95%: 1,4%-8,1%) a 2 años y 4,1% (IC 95%: 1,6%-10,7%) a 3 años. A los 3 años, el compuesto de muerte por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante, la muerte por todas las causas, el accidente cerebrovascular incapacitante y la hospitalización por válvula aórtica se produjo en un 4,1%, 2,8%, 2,1% y 5,4% de los pacientes, respectivamente, y se observó una mejora significativa en el estado de salud (delta 18,7 [Q1-Q3: 8,3-34,4] del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
A los 3 años, la endocarditis y la trombosis protésica fueron poco frecuentes (1,4% y 2,0%, respectivamente) y 2 pacientes requirieron reintervención aórtica con explante de la bioprótesis (1 por RPV [tiempo de reintervención 66 días] y 1 por RPV con endocarditis [tiempo de reintervención 647 días]). Las propiedades hemodinámicas de la bioprótesis se mantuvieron a los 3 años (área de orificio efectivo 2,2 ± 0,7 cm2, gradiente transvalvular medio 9,1 ± 5,8 mmHg) con 15% de RPV leve y sin RPV moderada o mayor.
Un estudio multicéntrico reciente en pacientes con VAB sometidos a TAVI mostró el valor predictivo del fenotipado anatómico por TC en cuanto a resultados del procedimiento y a medio plazo. Los pacientes con una combinación de rafe calcificado y excesivo calcio valvular tuvieron tasas más altas de lesión de la raíz aórtica, RPV y muerte a los 2 años en comparación con los pacientes con ninguno o 1 de estos rasgos7.
La incidencia de implante de nuevo marcapasos permanente a los 3 años fue del 19,4% (IC 95%: 12,4%-29,6%). Tal y como se describe en la discusión de este estudio, dicha tasa de marcapasos es ligeramente inferior a la observada en pacientes de bajo riesgo quirúrgico con VAT sometidos a TAVI con válvula supraanular autoexpandible (23,2%), si bien es superior a la descrita en pacientes de bajo riesgo quirúrgico sometidos a TAVI con válvula balón-expandible (13,5% a 5 años) e igualmente superior frente a cirugía de recambio valvular aórtico (SAVR) en los dos grandes estudios aleatorizados de bajo riesgo (PARTNER 3 10,4% a 5 años y Evolut Low Risk 9,1% a 3 años).
En un editorial acompañante al artículo, los doctores Stephan Windecker y Daijiro Tomii destacan que los resultados favorables del TAVI con Evolut en esta población de VAB de bajo riesgo deben interpretarse especialmente en el contexto de un conjunto de pacientes altamente seleccionados con estrictos criterios de exclusión anatómica. Varias incertidumbres siguen sin resolverse:
- Las definiciones de morfología de VAB favorable y desfavorable.
- La selección óptima del dispositivo y la estrategia de tamaño.
- La duración a largo plazo de la bioprótesis y la evolución de la aortopatía tras TAVI.
- La seguridad y eficacia en comparación con SAVR.
Actualmente el estudio NOTION-2 es el único ensayo clínico que compara TAVI frente a SAVR en pacientes de bajo riesgo quirúrgico sin excluir la anatomía bicúspide (100 de 370 pacientes). La tasa del compuesto de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización a 1 año fue similar entre TAVR y SAVR, si bien los resultados de TAVI en pacientes jóvenes con VAB sugieren cautela: tasas del 14,3% y 3,9% (HR 3,8; IC 95%: 0,8-18,5) en pacientes con VAB tratados con TAVI o SAVR, respectivamente, en comparación con tasas del 8,7% y 8,3% (HR 1,0; IC 95%: 0,5-2,3) en pacientes con VAT tratados con TAVI o SAVR, respectivamente8.
La prolongación del presente estudio y futuros ensayos que comparen TAVR y SAVR, con un seguimiento a largo plazo, son necesarios para proporcionar mayor evidencia en este escenario específico.
Referencia
3-year outcomes from the Evolut Low Risk TAVR Bicuspid study
- Firas Zahr, Basel Ramlawi, Michael J. Reardon, G. Michael Deeb, Steven J. Yakubov, Howard K. Song, Neal S. Kleiman, Stanley J. Chetcuti, Hemal Gada, Mubashir Mumtaz, Stephane Leung, William Merhi, Joshua D. Rovin, Michael DeFrain, Murali Muppala, James Kauten, Vivek Rajagopal, Jiang Huang, Saki Ito, and John K. Forrest.
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