Este subanálisis preespecificado del ensayo clínico FINEARTS-HF incluyó a 6.001 participantes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente reducida o conservada y evaluó si existían diferencias en eficacia y seguridad de la finerenona, un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides, en hombres y mujeres (2.734 pacientes, un 46% del total).
La variable principal de eficacia fue un combinado de muerte cardiovascular y eventos totales relacionados con la IC (hospitalizaciones o visitas urgentes). Las mujeres presentaron mayor prevalencia de obesidad, una FEVI más alta, una peor función renal y peor calidad de vida según el cuestionario Kansas.
Sus principales resultados fueron que la molécula tuvo una eficacia consistente entre sexos, ya que tanto hombres como mujeres mostraron beneficios comparables en la reducción de la variable principal, a expensas de una menor tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. En cambio, el tratamiento con finerenona aumentó significativamente la incidencia de hiperpotasemia en ambos grupos, aunque la hiperpotasemia grave y las hospitalizaciones relacionadas fueron raras, y no hubo muertes atribuidas a esta condición. En conclusión, finerenona es una opción terapéutica prometedora para pacientes con IC conservada y/o ligeramente reducida, con beneficios consistentes y tolerabilidad similar en hombres y mujeres, aunque requiere de una monitorización de los niveles de potasio para minimizar riesgos.
Comentario
El ensayo clínico FINEARTS-HF investigó el efecto de finerenona, un antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoides (ARM) no esteroideo, en pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente reducida o conservada (N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485). Este subgrupo representa aproximadamente el 50% de las personas con IC y sus opciones terapéuticas son limitadas.
El estudio incluyó 6.001 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥ 40%. Se les asignó aleatoriamente a recibir finerenona o placebo junto con el tratamiento estándar (menos del 15% con inhibidores de la SGLT2). Durante un seguimiento mediano de 32 meses, finerenona redujo significativamente la incidencia de eventos compuestos de muerte cardiovascular (CV) y empeoramiento de la IC en comparación con el placebo (razón de tasas 0,84; intervalo de confianza del 95%: 0,74-0,95; p = 0,007), a expensas de una disminución en el número total de eventos de empeoramiento de IC (razón de tasas 0,82; intervalo de confianza del 95%: 0,71-0,94; p = 0,006). Finerenona mostró beneficios consistentes en todos los subgrupos analizados. Sin embargo, no se observó una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas ni en la mortalidad exclusivamente cardiovascular. Además, el fármaco mostró un perfil de seguridad aceptable, aunque con un riesgo incrementado de hiperpotasemia y un menor riesgo de hipopotasemia.
Estos resultados posicionan a la finerenona como una opción terapéutica adicional, junto con los inhibidores de SGLT2, para los pacientes con IC con FEVI conservada o ligeramente reducida, ampliando las alternativas de tratamiento en un área aún huérfana de herramientas eficaces y para una población con una incidencia creciente, especialmente entre las mujeres. Y es aquí donde surge la pregunta: ¿estos resultados son similares en ambos sexos? ¿la finerenona tiene un eficacia y seguridad distinta según lo reciban hombres o mujeres? La pregunta es pertinente y la búsqueda de una respuesta es necesaria, a tenor de las sabidas diferencias en el perfil clínico y respuesta a algunos tratamientos según el sexo en los pacientes con IC tanto con FEVI reducida (Front Cardiovasc Med. 2022 Jul 25;9:921378) como con FEVI conservada o ligeramente reducida (Circulation. 2020;141(5):338-351; J Am Coll Cardiol. 2024;84(9):773-785).
Antes de discutir los resultados principales del subanálisis preespecificado de Chimura y cols. (JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2024.4613) sobre la influencia del sexo en la eficacia y seguridad de finerenona y sus implicaciones clínicas, me gustaría mencionar algunas particularidades del diseño del estudio que merecen ser consideradas para interpretar sus hallazgos en amplitud:
- El estudio incluyó pacientes sintomáticos (necesidad de estar con diurético antes) y hasta un 20% fueron incluidos durante o justo después de una hospitalización o descompensación por IC.
- Un tercio de los sujetos tenían FEVI 41-49% y se permitió incluir pacientes con historia previa de IC con FEVI reducida, es decir, se incluyó a pacientes con FEVI recuperada aún sintomáticos (como en el DELIVER con dapagliflozina).
- De 7.463 pacientes cribados, se incluyó finalmente a 6.001 sujetos, o lo que es lo mismo, 4 de cada 5 enfermos pudieron ser seleccionados, lo que ilustra la potente validez externa de sus resultados.
Los resultados del ensayo clínico pivotal de finerenona así como este necesario subanálisis considerando el sexo son, en sentido estricto, netamente positivos. El nuevo fármaco, después de mostrar beneficio renal y cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes (N Engl J Med 2020; 383: 2219-29 y N Engl J Med 2021; 385: 2252-63), suma a sus ventajas una mejora del pronóstico en pacientes con IC con FEVI ligeramente reducida o conservada, con independencia del sexo, y en un perfil de enfermos bastante próximo al que vemos en nuestras consultas de cardiología.
Para valorar las implicaciones clínicas de finerenona después de estos resultados, creo que hay que ponderar la importancia que supone para los enfermos las hospitalizaciones/descompensaciones por IC, el coste para el sistema sanitario y la buena tolerabilidad y seguridad del fármaco, así como ser conscientes de la enorme dificultad que supone demostrar beneficio en mortalidad (global y/o cardiovascular) en un grupo de pacientes que, por su mayor edad y comorbilidad, tienen un riesgo competitivo de fallecer por otras causas (cáncer, infecciones, etc.) mucho más alto y un riesgo absoluto de eventos a medio-largo plazo claramente inferior al de los pacientes con FEVI reducida. Solo basta con observar el riesgo de muerte por cualquier causa y por causa cardiovascular al final de los 32 meses de mediana en el grupo de pacientes con finerenona (16,4% y 8,1%, respectivamente).
Antes de terminar, me gustaría hacer una última reflexión. ¿Qué hubiera sucedido si el FINEARTS-HF hubiera incluido un tercer brazo con espironolactona? A tenor de los resultados del TOPCAT y de un reciente metaanálisis que incluye todos los ensayos clínicos con ARM en el espectro completo de FEVI (Lancet 2024 Sep 21;404(10458):1119-1131), esta pregunta también parece pertinente, aunque me temo que nos quedaremos con la duda.
En conclusión, finerenona se suma al aún limitado pero creciente arsenal terapéutico para nuestros pacientes con IC con FEVI conservada ligeramente reducida, con el respaldo de un ensayo clínico que ha incluido a un perfil de pacientes similar al de la práctica clínica y con la certeza de una eficacia y seguridad similar en ambos sexos. Un análisis, por tanto, nada secundario.
Referencia
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