Estudio retrospectivo multicéntrico que evaluó si el grado de calcificación de la válvula aórtica medido con la puntuación de Agatston por tomografía computarizada multicorte, puede ser tan preciso como la ecocardiografía de estrés con dobutamina, para determinar la gravedad de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente.
Se trata de un estudio retrospectivo, internacional, multicéntrico, donde se incluyeron 214 pacientes de 8 centros de Europa y Estados Unidos, entre mayo de 2009 y diciembre de 2022. Se realizó la revisión de historias clínicas y bases de datos preexistentes.
Se incluyeron pacientes con estenosis aórtica (EA) de bajo flujo bajo gradiente, a las que se había realizado una ecocardiografía de estrés con dobutamina (EED) para definir su gravedad y tomografía computarizada multicorte (TCM) que incluyera la medición del grado de calcificación de la válvula aórtica.
Se definió EA bajo flujo bajo gradiente según los siguientes criterios:
- Área valvular aórtica < 1 cm2.
- Velocidad pico < 4 m/s y/o gradiente medio < 40 mmHg.
- Índice de volumen sistólico < 35 ml/m2 en mujeres o < 40 mL/m2 en hombres.
El objetivo primario del estudio fue evaluar el valor discriminativo del calcio valvular aórtico (AVC) para clasificar la gravedad de la estenosis aórtica, realizando el análisis de forma independiente para hombres y mujeres. Se realizó un análisis secundario implementando el área valvular proyectada (AVAproj).
El objetivo secundario fue determinar si existe una asociación entre la gravedad de la EA y el grado de calcificación de la válvula con la mortalidad y morbilidad cardiovascular. La mortalidad por causa desconocida se consideró cardiovascular.
Se realizó el EED según el protocolo de cada centro, utilizando una infusión corta de dobutamina hasta titulada hasta 20 µg/kg/min o la dosis máxima tolerada. La EA grave se definió con un área valvular < 1 cm2 al pico de estrés con dobutamina.
En todos los pacientes se realizó TCM sincronizada con electrocardiograma y se determinó el tamaño del anillo aórtico, el flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el área valvular aórtica y la cuantificación de calcio. La válvula aórtica se identificaba como el área que inicia 2 mm por debajo del anillo aórtico, incluyéndose los velos valvulares. Se determinó el score de densidad por unidades hounsfield (UH) y se le asignó una puntuación a cada área, por ejemplo 1 punto a un área entre 130-199 UH, así sucesivamente hasta 4 puntos a un área > de 400 UH. Posteriormente se multiplicó la puntuación de densidad por el área y la suma de todas las áreas permitió obtener el score Agatston en unidades arbitrarias (AU).
Los resultados mostraron que 106 de los 214 pacientes (49,5%) tenían estenosis aórtica grave, mientras que en 108 de los 214 (50,5%) era moderada.
La media de edad fue de 78 años y un 76,1% eran hombres, la FEVI estaba reducida en el 92,1% de los pacientes y 9,3% tenían válvulas con morfología bicúspide. Los pacientes con EA grave fueron con mayor frecuencia mujeres. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con EA moderada y grave en cuanto a la FEVI, la velocidad máxima de la válvula aórtica en reposo y la prevalencia de válvula bicúspide, independientemente del sexo.
En 47 de 106 pacientes (44,3%) con EA grave, la puntuación del score Agatston estaba por encima del valor de corte (2.000 AU en hombres y 1.200 AU en mujeres), en comparación con 47 de 108 pacientes (43,5%) con EA moderada. Esto corresponde a una sensibilidad de 44,3%, una especificidad del 56,5%, un valor predictivo positivo de 50% y un valor predictivo negativo de 50,8%. Solo un 51,7% de los pacientes fueron clasificados correctamente usando el grado de calcificación de la válvula aórtica.
No se encontró relación entre la calcificación de la válvula aórtica y la mortalidad por todas las causas o muerte cardiovascular independientemente del sexo.
En hombres, no hubo relación entre un grado de calcificación ≥ 2000 AU y la mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 0,86; p = 0,578) ni la muerte cardiovascular (HR 0,94; p = 0,813). En las mujeres, los resultados fueron similares, no existiendo asociación entre una calcificación ≥ 1200 AU y la mortalidad por todas las causas (HR 1,5; p = 0,453) ni la muerte cardiovascular (HR 1,2; p = 0,700).
Este estudio concluye que la TCM no puede reemplazar a la EED en el diagnóstico de la gravedad de la estenosis aórtica de bajo flujo bajo gradiente.
Comentario
A medida que se incrementa la esperanza de vida en países desarrollados aumenta la prevalencia de valvulopatías, siendo la más frecuente la estenosis aórtica degenerativa. Es conocido desde hace años el pronóstico ominoso de la estenosis aórtica grave sintomática abandonada a su evolución natural, con un tiempo medio de supervivencia de aproximadamente 2 años, que se reduce a la mitad en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica1,2.
El método diagnóstico por excelencia de esta valvulopatía es la ecocardiografía transtorácica, considerándose estenosis aórtica grave aquella con área valvular < 1 cm2, velocidad pico > 4 m/s y/o gradiente medio > 40 mmHg. Sin embargo, en pacientes con disfunción ventricular y volumen sistólico disminuido, estos gradientes se encuentran reducidos, lo que dificulta el diagnóstico. La ecocardiografía de estrés con dobutamina es el gold standard para diferenciar la verdadera estenosis aórtica grave de la pseudograve e identificar además la reserva contráctil del ventrículo, con valor pronóstico2,3.
Los riesgos asociados a la realización de la ecocardiografía de estrés con dobutamina no son despreciables, siendo los más frecuentes la aparición de arritmias, hipotensión y dolor torácico, rondando su prevalencia entre un 5 y un 15%. Esto ha motivado la búsqueda de otros estudios de imagen seguros que ayuden al diagnóstico, como la tomografía computarizada multicorte. A través de la TCM se puede determinar el grado de calcificación de la válvula aórtica mediante la medición del score Agatston, siendo el umbral para estenosis aórtica grave de ≥ 2000 AU en hombres y ≥ 1200 en mujeres, sin embargo, esto fue originalmente validado en pacientes con EA grave y volumen sistólico normal4,5.
Por esta razón, los autores de este estudio plantearon como objetivo principal evaluar si el grado de calcificación de la válvula aórtica medido con la puntuación de Agatston por TCM puede ser tan preciso como la EED, para determinar la gravedad de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente. Y, por lo tanto, si la TCM puede reemplazar a la EED en el estudio diagnóstico de pacientes con EA discordante.
Los resultados mostraron una capacidad discriminativa limitada de la puntuación de Agatston, con baja sensibilidad y especificidad, y una correlación débil con los desenlaces clínicos, especialmente en mujeres. Solo un 51,7% de los pacientes fueron clasificados correctamente usando el grado de calcificación de la válvula aórtica y, usando mayores valores de corte (1.600 AU para mujeres o 3.000 AU para hombres) o valores de corte más bajos (800 AU para mujeres y 1.600 AU para los hombres), no mejoraron los resultados.
Un hallazgo interesante de este estudio es la alta proporción de pacientes con estenosis aórtica grave y bajo grado de calcificación de la válvula aórtica, fundamentalmente mujeres, que podría estar en relación con la fibrosis extensa de las valvas que no puede detectarse por TCM. Este patrón ha sido descrito en pacientes que han recibido radioterapia torácica y en modelos animales.
Cómo factor adicional, la EED nos aporta información con valor pronóstico. Se trata de una prueba funcional que evalúa la reserva contráctil del miocardio, algo que no puede medirse por TCM, que sólo nos ofrece información anatómica.
Sin embargo, es importante señalar las limitaciones del estudio, así como detalles del diseño no adecuados, que pueden poner en duda los resultados obtenidos.
En primer lugar, se trata de un estudio observacional retrospectivo con una muestra pequeña e infrarrepresentación del sexo femenino.
Respecto al diseño del estudio, en el 71% de los pacientes con estenosis aórtica moderada el área valvular en reposo fue ≥ de 1 cm2 y la indicación para realizar el EED fue para diferenciar entre estenosis aórtica leve y moderada, lo cual choca con los criterios de inclusión del estudio e introduce una ambigüedad metodológica. Estos pacientes fueron incluidos en los análisis estadísticos, ya que representan un porcentaje considerable del grupo de estenosis moderada. Esto podría haber afectado los resultados de la curva ROC, ya que pacientes con un área valvular ≥ 1 cm² tendrían características hemodinámicas distintas a las de aquellos con área < 1 cm², lo que debilita la capacidad discriminativa de la puntuación de Agatston para diferenciar entre estenosis moderada y grave. De igual manera, un 7,9% de los pacientes presentaban una función ventricular conservada, lo que representa un subgrupo con características específicas que incrementan la heterogeneidad de la muestra.
En conclusión, este estudio resalta las limitaciones del uso exclusivo de la puntuación de Agatston en la evaluación de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente. A pesar de los avances en la TCM, la EED sigue siendo el gold standard para determinar la gravedad de la estenosis y valorar la reserva contráctil. Sin embargo, las inconsistencias metodológicas, como la inclusión de pacientes que no cumplen estrictamente los criterios iniciales, plantean interrogantes sobre la aplicabilidad clínica de estos hallazgos. Estudios prospectivos con mayor tamaño muestral y criterios de inclusión más homogéneos son esenciales para validar estos resultados y optimizar el enfoque diagnóstico en esta compleja población de pacientes.
Referencia
- Rik Adrichem, Thijmen W. Hokken, Sjoerd Bouwmeester, Ola Abdelkarim, Birgit Vogel, David I. Blusztein, Verena Veulemans, Jurrien H. Kuneman, Marcel L. Geleijnse, Sarah Verhemel, Mark M.P. Van den Dorpel, Isabella Kardys, Pim A.L. Tonino, Su Min Chang, Nadeen N. Faza, Stephanie Jou, Hiroki A. Ueyama, Joanna Bartkowiak, Tobias Zeus, Jeroen J. Bax, Philippe B. Bertrand, Rebecca T. Hahn, Susheel K. Kodali, Stamatios Lerakis, Roxana Mehran, Stephen H. Little, Patrick Houthuizen, Nicolas M. Van Mieghem.
- J Am Coll Cardiol Img. 2024 Aug, 17 (8) 847–860.
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