Los objetivos óptimos para el control de la presión arterial sistólica en pacientes con diabetes tipo 2 no están claramente establecidos.
En este estudio, se incluyeron pacientes de 50 años o más con diabetes tipo 2, presión arterial sistólica elevada y un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. El estudio se llevó a cabo en 145 centros clínicos de China. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un tratamiento intensivo para la presión arterial con un objetivo de presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg o un tratamiento estándar con un objetivo inferior a 140 mmHg, durante un periodo máximo de 5 años. El criterio de valoración primario fue un compuesto de accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal, tratamiento u hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte por causas cardiovasculares. Se utilizó imputación múltiple para los datos faltantes, bajo la suposición de que los datos estaban ausentes al azar.
De los 12.821 pacientes inscritos (6.414 en el grupo de tratamiento intensivo y 6.407 en el grupo de tratamiento estándar) entre febrero de 2019 y diciembre de 2021, el 45,3% eran mujeres y la edad media fue de 63,8±7,5 años. Tras un año de seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de 121,6 mmHg (mediana de 118,3 mmHg) en el grupo de tratamiento intensivo y de 133,2 mmHg (mediana de 135,0 mmHg) en el grupo de tratamiento estándar. Durante un seguimiento medio de 4,2 años, los eventos del criterio de valoración primario ocurrieron en 393 pacientes (1,65 eventos por cada 100 personas-año) en el grupo de tratamiento intensivo y en 492 pacientes (2,09 eventos por cada 100 personas-año) en el grupo de tratamiento estándar (hazard ratio [HR] 0,79; intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 0,90; p<0,001). La incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo, la hipotensión sintomática y la hiperpotasemia ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar.
Los investigadores del BPROAD concluyen que entre los pacientes con diabetes tipo 2, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores fue significativamente menor con un tratamiento intensivo dirigido a una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg en comparación con el tratamiento estándar dirigido a una presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg.
Comentario
La presión arterial sistólica elevada es la afección coexistente más común en los pacientes con diabetes. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y constituye el factor de riesgo modificable más importante en esta población. Como la reducción de la presión arterial tiene beneficios claros en la disminución del riesgo cardiovascular, las guías clínicas actuales recomiendan reducir la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, el objetivo óptimo de reducción de la presión arterial sistólica en esta población sigue sin estar bien definido.
El ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)1 comparó un tratamiento intensivo dirigido a una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg con un tratamiento estándar dirigido a una presión inferior a 140 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2. No se encontró un beneficio significativo del tratamiento intensivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el estudio estaba limitado por su bajo poder estadístico y por posibles sesgos derivados de su diseño factorial. Por otro lado, el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)2,3 evaluó objetivos de reducción de la presión arterial similares a los del ACCORD, pero en pacientes sin diabetes. En este estudio, el grupo de tratamiento intensivo mostró una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Dado que la evidencia actual seguía siendo dudosa, se ha llevado a cabo el ensayo Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD)4 para evaluar si un tratamiento intensivo dirigido a una presión arterial sistólica menor de 120 mmHg es más efectivo que un tratamiento estándar (<140 mmHg) en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2. Para ello, se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 145 centros de China, con un diseño paralelo y un seguimiento de hasta 5 años. Se incluyeron 12.821 pacientes entre febrero de 2019 y diciembre de 2021. Estos pacientes debían ser mayores de 50 años, mal control de presión arterial y un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular definido por al menos uno de los siguientes factores: historia de enfermedad cardiovascular clínica (mínimo 3 meses antes de la inscripción); evidencia de enfermedad cardiovascular subclínica en los últimos 3 años; presencia de dos o más factores de riesgo cardiovascular; enfermedad renal crónica (ERC) con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 30 y 60 ml/min/1,73m².
Los pacientes elegibles fueron asignados de manera aleatoria a recibir: tratamiento intensivo, con un objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg; o, tratamiento estándar, con un objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg. La aleatorización se estratificó según el centro clínico, y dentro de cada centro se utilizó un sistema de bloques de asignación aleatoria de tamaños variables (bloques de 2, 4 y 6) implementado a través de una plataforma web centralizada.
El criterio de valoración primario fue un compuesto de los siguientes eventos cardiovasculares mayores: accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal, hospitalización o tratamiento por insuficiencia cardiaca, muerte por causas cardiovasculares.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron: mortalidad por cualquier causa, eventos cerebrovasculares mayores (accidente cerebrovascular fatal o no fatal), eventos coronarios mayores (infarto de miocardio fatal o no fatal, o muerte súbita cardiaca), insuficiencia cardiaca grave que requirió hospitalización, eventos renales adversos, incluyendo una reducción del 40% en la tasa de filtración glomerular estimada o la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Después del primer año de seguimiento, la presión arterial sistólica media alcanzada fue de 121,6 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo (mediana: 118,3 mmHg), y de 133,2 mmHg en el grupo de tratamiento estándar (mediana: 135,0 mmHg). El 60% de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo lograron una presión arterial sistólica <120 mmHg, mientras que solo el 30% de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar alcanzaron una presión arterial <130 mmHg. La presión arterial diastólica se mantuvo estable y no mostró diferencias significativas entre los grupos. El uso de medicación antihipertensiva fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo.
Durante un seguimiento medio de 4,2 años, se observó una reducción significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar. El criterio de valoración ocurrió en 393 pacientes (1,65 eventos por cada 100 personas-año) en el grupo de tratamiento intensivo y en 492 pacientes (2,09 eventos por cada 100 personas-año) en el grupo de tratamiento estándar. Esto se traduce en una reducción del riesgo relativo del 21% en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,79; IC 95%: 0,69-0,90; p<0,001). El análisis de subgrupos mostró que los beneficios del tratamiento intensivo fueron consistentes en la mayoría de los grupos analizados, incluidos pacientes con o sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.
La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística 0,69 eventos por cada 100 personas-año en el grupo de tratamiento intensivo, 0,73 eventos por cada 100 personas-año en el grupo de tratamiento estándar (HR 0,95; IC 95%: 0,81-1,12; p=0,55). La incidencia de eventos cerebrovasculares mayores (accidente cerebrovascular fatal o no fatal) también fue menor en el grupo de tratamiento intensivo 1,32 eventos por cada 100 personas-año en el grupo de tratamiento intensivo, 1,68 eventos por cada 100 personas-año en el grupo de tratamiento estándar (HR 0,78; IC 95%: 0,66-0,91; p=0,002).
La incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo, la hipotensión sintomática (HR 1,72; IC 95%: 1,25-2,36; p=0,001) y la hiperpotasemia (niveles de potasio sérico >5,5 mmol/l): 2,8% frente al 2,0% (HR 1,42; IC 95%: 1,12-1,80; p=0,003) fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo. No hubo diferencias significativas en cuanto a deterioro de función renal.
En este ensayo clínico aleatorizado que incluyó a más de 12.800 pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento intensivo para reducir la presión arterial sistólica a menos de 120 mmHg resultó en una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con el tratamiento estándar, cuyo objetivo era una presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg. Estos resultados respaldan la hipótesis de que un control más estricto de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 puede proporcionar beneficios adicionales en la prevención de enfermedades cardiovasculares, sin un aumento significativo en eventos adversos graves. El hallazgo más relevante de nuestro estudio es la reducción del 21% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en el grupo de tratamiento intensivo. Esta reducción se debe principalmente a la menor incidencia de accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular.
En cuanto a la seguridad, el tratamiento intensivo de la presión arterial no estuvo exento de efectos adversos. En este estudio, la hipotensión sintomática y la hiperpotasemia fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar. Por ello, es importante destacar que el tratamiento intensivo de la presión arterial puede no ser adecuado para todos los pacientes con diabetes tipo 2. En este estudio, se excluyeron pacientes con enfermedad renal avanzada, antecedentes de hipotensión grave y otras condiciones que podrían aumentar el riesgo de efectos adversos con una reducción agresiva de la presión arterial. Por lo tanto, los resultados de este ensayo deben interpretarse en el contexto de una población con diabetes tipo 2 y un riesgo cardiovascular elevado, pero sin contraindicaciones importantes para un tratamiento intensivo de la presión arterial.
Referencia
Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes
- Y. Bi, M. Li, Y. Liu, T. Li, J. Lu, P. Duan, F. Xu, Q. Dong, Ailiang Wang, T. Wang, R. Zheng, Y. Chen, M. Xu, X. Wang, Xinhuan Zhang, Y. Niu, Z. Kang, C. Lu, Jing Wang, X. Qiu, An Wang, S. Wu, J. Niu, Jingya Wang, Z. Zhao, H. Pan, X. Yang, X. Niu, S. Pang, Xiaoliang Zhang, Y. Dai, Q. Wan, S. Chen, Q. Zheng, S. Dai, J. Deng, L. Liu, G. Wang, H. Zhu, W. Tang, H. Liu, Z. Guo, G. Ning, J. He, Y. Xu, and W. Wang, for the BPROAD Research Group.
- N Engl J Med. 2024 Nov 16. DOI: 10.1056/NEJMoa2412006. PMID: 39555827.
Bibliografía
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- The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16.
- The SPRINT Research Group. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2021; 384: 1921-30.
- Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes.The BPROAD Research Group. N Engl J Med. 2024 Nov 16.
