En las guías de práctica clínica actuales, la estenosis aórtica con bajo gradiente ha sido clasificada en tres categorías según la fracción de eyección y el volumen sistólico indexado. Sin embargo, no se ha caracterizado completamente en comparación con la estenosis aórtica con alto gradiente en términos de daño cardiaco, fragilidad, calcificación de la válvula aórtica y resultados clínicos. El objetivo del estudio fue comparar las características clínicas y los resultados entre cada tipo hemodinámico de estenosis aórtica con bajo gradiente y estenosis aórtica con alto gradiente.
Se trata del registro multicéntrico CURRENT AS 2 (Contemporary outcomes after sURgery and medical tREatmeNT in patients with severe Aortic Stenosis) que compara los resultados tras tratamiento intervencionista frente al tratamiento médico en población japonesa con pacientes con estenosis aórtica grave entre 2018-2020. Se excluyeron a aquellos pacientes sin datos indexados de volumen sistólico o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los pacientes se dividieron en cuatro grupos según las definiciones hemodinámicas de las guías de práctica clínica y se compararon sus características clínicas y el evento primario el cual fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Se incluyeron 3.363 pacientes, de los cuales 285 fueron bajo gradiente con FEVI reducida (8%), 220 pacientes tuvieron bajo flujo - bajo gradiente paradójico (7%), 872 tuvieron flujo normal - bajo gradiente (26%) y 1986 pacientes con alto gradiente (59%). La estenosis aórtica con bajo gradiente con FEVI reducida presentaba con mayor frecuencia comorbilidades cardiovasculares, daño cardiaco avanzado y fragilidad con calcificación valvular menos grave en comparación con la estenosis aórtica con alto gradiente, mientras que los pacientes con bajo flujo - bajo gradiente paradójico presentaban con mayor frecuencia fibrilación auricular, daño cardiaco avanzado y fragilidad con calcificación valvular menos grave. La incidencia acumulada a los 3 años de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca fue mayor en la estenosis aórtica bajo gradiente con FEVI reducida y bajo flujo paradójico - bajo gradiente respecto a aquellos con alto gradiente, asociando de forma independiente, incluso después de ajustar los factores de confusión, con un mayor riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca (hazard ratio [HR] 1,82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,49-2,23; p < 0,001 y HR 1,43; IC 95%: 1,13-1,82; p = 0,003, respectivamente).
La calcificación de la válvula aórtica podría ser menos grave en la estenosis aórtica bajo gradiente que en la estenosis aórtica con alto gradiente cuando se evalúa mediante la puntuación de calcio en tomografía computarizada. Los resultados clínicos fueron significativamente peores en los pacientes con estenosis aórtica con bajo gradiente con FEVI reducida y bajo flujo - bajo gradiente paradójico que en los pacientes con estenosis aórtica con alto gradiente.
Comentario
Las guías de práctica clínica actuales clasifican la estenosis aórtica grave en dos grupos: alto gradiente y bajo gradiente. Este último se subdivide en tres categorías según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el volumen sistólico: bajo gradiente con FEVI reducida, bajo flujo – bajo gradiente paradójica y normal flujo – bajo gradiente. Sin embargo, estos subgrupos no han sido completamente caracterizados ni se ha evaluado su pronóstico en comparación con la estenosis aórtica grave de alto gradiente.
En este contexto, el presente registro multicéntrico sobre los resultados del tratamiento intervencionista frente al tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica grave dividió a los pacientes en cuatro grupos según las definiciones hemodinámicas establecidas en las guías de práctica clínica (alto gradiente, bajo gradiente con FEVI reducida, bajo flujo – bajo gradiente paradójico y normal flujo – bajo gradiente), comparando sus características clínicas y su pronóstico.
Entre los hallazgos más relevantes, se observó que hasta el 47% de los pacientes con bajo gradiente y FEVI reducida presentaban un volumen sistólico normal, además de otros indicadores que sugieren una menor gravedad de la valvulopatía, como una mayor área valvular y una menor calcificación de la válvula aórtica en la tomografía computarizada, en comparación con los pacientes con estenosis aórtica de alto gradiente.
Sin embargo, este grupo presentaba una mayor incidencia de ingresos por insuficiencia cardiaca (IC) al inicio del estudio, así como una mayor mortalidad y tasa de reingresos por IC durante el seguimiento en comparación con aquellos con alto gradiente de forma similar a lo observado en estudios previos1,2, independientemente de si recibían tratamiento médico o una sustitución valvular quirúrgica o percutánea. Esto nos orienta a que es posible que, en muchos casos, la estenosis aórtica no sea el problema principal de estos pacientes, sino que su evolución clínica esté influida también por una mayor carga de comorbilidades (diabetes mellitus, anemia, enfermedad renal), mayor fragilidad y una mayor prevalencia de valvulopatías moderadas o graves, entre otros
A pesar de ello, los pacientes con bajo gradiente y FEVI reducida se beneficiaron del tratamiento intervencionista, mostrando una mejor evolución en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento médico. No obstante, su pronóstico sigue siendo desfavorable: el 42% de los pacientes tratados falleció a los 3 años de seguimiento, en comparación con el 17% en el subgrupo de alto gradiente sometido a intervención. Estos resultados sugieren que, aunque la intervención mejora el pronóstico, la estenosis aórtica no es el único problema subyacente, por lo que se requiere un abordaje integral que incluya una cuidadosa selección de los candidatos a tratamiento intervencionista y la optimización del manejo de sus comorbilidades.
De manera similar, los pacientes con bajo flujo – bajo gradiente paradójico presentaron una mayor fragilidad y mayor prevalencia de arritmias auriculares y valvulopatías moderadas-graves, con una menor calcificación valvular aórtica. Durante el seguimiento, estos pacientes mostraron una mayor tasa de eventos adversos combinados en comparación con aquellos con alto gradiente, tanto en el grupo tratado de manera conservadora como en el intervenido. Esto sugiere que, incluso tras resolver la estenosis aórtica, persiste una situación clínica comprometida en este grupo debido a otras comorbilidades asociadas.
Por otro lado, los pacientes con flujo normal – bajo gradiente eran más longevos, con una fragilidad similar y una menor calcificación valvular en comparación con los de alto gradiente. Este grupo presentó un pronóstico intermedio, situándose entre los de bajo flujo – bajo gradiente paradójico y FEVI reducida y los de alto gradiente, sin diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos combinados respecto a este último grupo. Sin embargo, en el subgrupo de tratamiento intervencionista, estos pacientes presentaron un peor pronóstico en comparación con los tratados por estenosis de alto gradiente, lo que sugiere que la intervención sobre la valvulopatía no logra equiparar su evolución clínica con la de este grupo.
En conclusión, los pacientes con estenosis aórtica grave con bajo gradiente con FEVI reducida y bajo flujo - bajo gradiente paradójico asocian peor pronóstico en comparación con aquellos de alto gradiente a pesar de mostrar datos que sugieren una menor gravedad de la valvulopatía aórtica. Esto probablemente se deba a la presencia de múltiples comorbilidades, por lo que resultaría fundamental la importancia de un abordaje integral y la realización de futuros estudios para comparar directamente el impacto del tratamiento intervencionista entre cada una de las diferentes categorías, con el objetivo de seleccionar a aquellos pacientes que mayor beneficio obtendrían tras la sustitución valvular aórtica.
Referencia
Low-gradient severe aortic stenosis: insights from the CURRENT AS Registry-2
- Tomohiko Taniguchi, Takeshi Morimoto, Yasuaki Takeji, Shinichi Shirai, Kenji Ando, Hiroyuki Tabata, Ko Yamamoto, Ryosuke Murai, Kohei Osakada, Hiroki Sakamoto, Tomohisa Tada, Koichiro Murata, Yuki Obayashi, Masashi Amano, Takeshi Kitai, Chisato Izumi, Mamoru Toyofuku, Norio Kanamori, Makoto Miyake, Hiroyuki Nakayama, Masayasu Izuhara, Kazuya Nagao, Kenji Nakatsuma, Yutaka Furukawa, Moriaki Inoko, Masahiro Kimura, Mitsuru Ishii, Shunsuke Usami, Fumiko Nakazeki, Manabu Shirotani, Yasutaka Inuzuka, Koh Ono, Kenji Minatoya, Takeshi Kimura, and on behalf of CURRENT AS Registry-2 Investigators
- J Am Coll Cardiol Intv. 2025 Feb, 18 (4) 471–487.
Bibliografía
- Salaun E, Clavel MA, Hahn RT, et al. Outcome of flow-gradient patterns of aortic stenosis after aortic valve replacement: an analysis of the PARTNER 2 trial and registry. Circ Cardiovasc 2020; 13: e008792.
- Wagener M, Reuthebuch O, Heg D, et al. Clinical outcomes in high-gradient, classical low-flow, low-gradient, and paradoxical low-flow, low gradient aortic stenosis after transcatheter aortic valve implantation: a report from the Swiss TAVI registry. J Am Heart Assoc. 2023; 12: e029489.
