El trasplante cardiaco es la terapia gold standard para pacientes en situación de insuficiencia cardiaca (IC) avanzada. Sin embargo, el desbalance entre donantes y receptores implica que quede restringida a un grupo reducido de pacientes. En este escenario, el soporte circulatorio mecánico mediante dispositivos de asistencia ventricular de larga duración (LVAD) emerge como alternativa, aunque su aplicación sigue estando restringida y limitada por factores como pueden ser la disfunción de ventrículo derecho.

Paralelamente, levosimendán, un inotropo que actúa como sensibilizador del calcio, ha ganado relevancia. Esta terapia aumenta la contractilidad del miocardio sin elevar significativamente el consumo de oxígeno y, gracias a su semivida prolongada, resulta especialmente útil en el contexto ambulatorio. Aunque los resultados de estudios han sido contradictorios, su uso se ha consolidado en nuestro entorno como estrategia para lograr estabilidad clínica y reducir hospitalizaciones.

Este estudio pretende comparar estas dos opciones terapéuticas (LVAD destino frente a levosimendán intermitente) en pacientes con IC terminal no candidatos a trasplante. Para lograrlo, utilizaron los datos de los registros españoles LEVO-D (levosimendán como terapia de destino en pacientes con IC avanzada) y REGALAD (registro de asistencia ventricular de larga duración en España) con un total de 715 pacientes; 403 y 312, respectivamente. Pese a las diferencias de temporalidad entre ambos registros, el 92% de los pacientes fueron coetáneos, entre 2015 y 2020. Se analizaron la mortalidad por todas las causas en el seguimiento y el combinado de mortalidad u hospitalización por IC al año. Para minimizar el sesgo de selección se realizó un análisis con propensity score matching (PSM) teniendo en cuenta variables como la edad y el sexo, múltiples comorbilidades, función de ventrículo derecho e izquierdo, así como del estado de la cardiopatía, lo que a su vez redujo el tamaño muestral a 53 parejas de pacientes.

Del total de pacientes identificados en REGALAD, únicamente 104 recibieron LVAD como terapia de destino, mayoritariamente asistencias centrífugas (91,3%), con un 56,7% de HeartMate 3 (HM3). Estos pacientes eran ligeramente más jóvenes (67 frente a 69 años, p=0,046) pero con una carga de comorbilidad similar. Se observó un mayor porcentaje de cardiopatía isquémica en REGALAD, mientras que en LEVO-D se encontraron etiologías más diversas.

Los pacientes con LVAD destino presentaban una enfermedad más sintomática (NYHA IV y mayor tasa de hospitalización), con más bajo gasto, reflejado en una menor prescripción de betabloqueantes, además de menor FEVI (23,3% frente al 27,5%, p<0,001) y ventrículos izquierdos más dilatados (DTDVI 67,5 mm frente a 63,2 mm, p<0,001). En contraposición, los tratados con levosimendán mostraban mayor hipertensión pulmonar, peor contractilidad ventricular derecha, así como mayor grado de congestión con valores más elevados de NT-proBNP, bilirrubina y creatinina, posiblemente en relación con la heterogeneidad de etiologías (valvulares, otras miocardiopatías, etc.). El tiempo de evolución de la IC fue similar en ambos grupos.

La supervivencia global fue mayor en el grupo LVAD, tanto en la cohorte global como en el análisis de cohortes emparejadas. Concretamente, en el análisis por PSM la supervivencia mediana fue de 1.574 días con LVAD frente a 612 días con levosimendán (p=0,042). Sin embargo, cabe destacar que esta diferencia se hizo evidente a partir del primer año en ambos análisis. Además, el porcentaje de pacientes vivos sin ingresos por IC en el primer año fue el mismo en ambos grupos (LEVO-D 37,7% frente a REGALAD 39,6%; p=0,84).

Los autores concluyen que, en pacientes mayores con IC avanzada no candidatos a trasplante, la terapia con LVAD en casos bien seleccionados proporciona una mayor supervivencia a largo plazo en comparación con el tratamiento con levosimendán. No obstante, el uso de levosimendán intermitente representa una estrategia válida para aquellos pacientes cuyas características contraindiquen el implante de LVAD.

“En pacientes mayores con IC avanzada no candidatos a trasplante, la terapia con LVAD en casos bien seleccionados proporciona una mayor supervivencia a largo plazo en comparación con el tratamiento con levosimendán”, indica @LHerradorG. #BlogSEC @JovenesSec Comparte en

Comentario

Interesante análisis en base a los datos disponibles de dos grandes registros en el que han participado 33 centros españoles para intentar dar respuesta a un dilema frecuente en las unidades de IC: la elección de la mejor terapia de destino en pacientes no candidatos a trasplante cardiaco.

En cuanto a la evidencia existente, el ensayo REMATCH abrió el camino a la posibilidad  del implante de LVAD como terapia de destino¹. La llegada de los dispositivos de flujo continuo supuso un cambio de paradigma, culminando en la revolución de HM3, que con el ensayo MOMENTUM 3², consolidó su superioridad en seguridad y supervivencia. Los resultados de levosimendán han sido más discordantes,  mientras LEODOR³ y LEVOREP⁴ no lograron demostrar beneficios clínicos, los estudios LAICA⁵ y LIONHEART⁶ evidenciaron mejoras significativas en la reducción de descompensaciones de IC y en la calidad de vida de los pacientes.

A pesar de los avances en la seguridad de los LVAD, particularmente en relación con su mejor hemocompatibilidad, esta terapia a menudo se descarta en pacientes mayores. No obstante, aunque la edad es un factor de riesgo de mortalidad según el HM3 Survival Risk Score⁷, este estudio sugiere que, con una adecuada selección del paciente, el LVAD puede mejorar la supervivencia incluso a edades avanzadas. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de individualizar la indicación y no descartarla únicamente por criterios etarios.

Según el análisis de los registros, los pacientes que habitualmente reciben levosimendán intermitente presentan peor función del ventrículo derecho, cardiopatías de etiologías diversas con cavidades pequeñas y congestión sistémica refractaria con insuficiencia renal asociada, siendo, a priori, peores candidatos a LVAD. Sin embargo, es interesante destacar que en un análisis posterior presentado en el congreso ESC Heart Failure de 2023 se detectó que un 5-10% de pacientes del registro LEVO-D podrían haber sido rescatados como candidatos a LVAD⁸.

Pese a su valor, no debemos olvidar la naturaleza retrospectiva del estudio, y, aunque el PSM reduce el sesgo de selección, las variables no recogidas pueden actuar como factores de confusión no corregibles. Además, este análisis redujo el tamaño muestral, limitando la interpretación de los resultados. Los autores señalan como limitación la exclusión de variables psicosociales, sin embargo, datos recientes del registro INTERMACS sugieren un impacto menor de estos factores en la supervivencia⁹.

Este trabajo refuerza la idea que el LVAD como terapia de destino no debe ser considerado una estrategia paliativa, sino una alternativa real con cambios significativos en la supervivencia a largo plazo incluso en pacientes de mayor edad. De hecho, el debate actual ya no se limita a su aplicación en este escenario sino que avanza hacia su comparación directa con el trasplante cardiaco¹⁰.

“En pacientes no candidatos a LVAD, podemos considerar la terapia con levosimendán intermitente, ya que sus resultados durante el primer año son comparables a los del LVAD”, señala @LHerradorG. #BlogSEC @JovenesSec Comparte en

Finalmente, en pacientes no candidatos a LVAD, podemos considerar la terapia con levosimendán intermitente, ya que sus resultados durante el primer año son comparables a los del LVAD, superando además la supervivencia esperada con tratamiento médico óptimo, que se sitúa alrededor del 50-60% al año según estudios observacionales¹¹.

Referencia

Destination therapy strategies of advanced heart failure in elderly non-heart transplant candidates: A propensity matching analysis from the LEVO-D and REGALAD registries

• Dobarro D, Raposeiras-Roubin S, Almenar-Bonet L, Solé-González E, Padilla-Lopez M, Diez-Lopez C, Castrodeza J, García-Cosío MD, Cobo-Marcos M, Tobar J, Codina P, Lopez-Fernandez S, Pastor F, Rangel-Sousa D, Barge-Caballero E, Diaz-Molina B, Barrio-Rodriguez A, Burgos-Palacios V, Álvarez-García J, González-Fernández O, Grau-Sepulveda A, Garcia-Pinilla JM, Ruiz-Bustillo S, Mendez-Fernández AB, Vaqueriza-Cubillo D, Sagasti-Aboitiz I, Rodriguez-Santamarta M, Lozano-Bahamonde A, Abecia A, Gómez-Otero I, Marzoa R, González-Babarro E, Gómez-Bueno M, Gonzalez-Costello J.
• doi:10.20944/preprints202407.1516.v1

Bibliografia

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7. Mehra MR, Nayak A, Morris AA, et al. Prediction of Survival After Implantation of a Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device. JACC Hear Fail. 2022;10(12):948-959. doi:10.1016/j.jchf.2022.08.002
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