El aislamiento de la pared posterior (APP) se incluye dentro de las estrategias comunes de ablación con catéter de la fibrilación auricular (FA) persistente con el objetivo de mejorar los resultados del procedimiento. En el estudio aleatorizado CAPLA, realizar el APP añadido al aislamiento de venas pulmonares (AVP) no mejoró el tiempo libre de arritmias auriculares al año de seguimiento en comparación con el simple AVP sin APP. El mismo grupo investigador se planteó si los resultados serían los mismos con un seguimiento más largo.
De aquí nace el estudio Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation by pulmonary vein isolation with or without left atrial posterior wall isolation: long-term outcomes of the CAPLA trial, en el que pacientes con FA persistente que se sometieron a un primer procedimiento de ablación mediante radiofrecuencia fueron aleatorizados a AVP+APP frente a AVP simple. En el procedimiento se realizó mapeo tridimensional con catéter multipolar y sistema de navegación electroanatómico. El APP se realizó con AVP antral amplio con líneas de techo y suelo, conectando las regiones superior e inferior de los anillos contralaterales. La ablación se realizó con catéteres irrigados con fuerza de contacto (fuerza objetivo mínima de 5 g; ablation index de 500-550 anterior y 350-400 posterior con el sistema CARTO; LSI 5-6 anterior y 3.5-4 posterior con el sistema Ensite). El APP se consiguió en el 86,5% de los pacientes (limitación por alta temperatura esofágica), con requerimiento de aplicaciones focales añadidas en pared posterior en la mitad de los casos. El estudio evaluó la tasa de recurrencia de arritmia auricular (TA, FA o flutter auricular) documentada de más de 30 segundos de duración tras 3 meses de blanking con o sin antiarrítmico (el antiarrítmico se suspendía tras el blanking si no había recurrencias), la carga de FA (evaluada mediante Holter de eventos externo de 1 mes, o con registros electrocardiográficos de una derivación 2 veces al día con dispositivos tipo reloj inteligente, o bien desde dispositivos intracardiacos), la necesidad de “redo” (nuevo procedimiento de ablación), el ritmo en el último seguimiento, la necesidad de atención médica (consulta a urgencias, hospitalización, cardioversión) y la calidad de vida en relación a la FA (cuestionario AFEQT).
Se aleatorizaron 333 pacientes (edad media 64,3±9,4 años, 23% mujeres), siendo aleatorizados 169 a AVP+APP, y 164 a AVP simple. Se realizó un análisis por intención de tratar. Tras un seguimiento mediano de 3,62 años, estuvieron libres de recurrencia de arritmia auricular el 35,5% de los pacientes del grupo AVP+APP, frente al 42,1% de los del grupo AVP (hazard ratio [HR] 1,15; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,88-1,51; p=0,55). El tiempo medio hasta la recurrencia de arritmia fue de 6,3 meses, sin diferencias entre grupos. Se sometieron a “redo” el 32,0% de los pacientes del grupo AVP+APP frente al 29,9% (p=0,68) del grupo AVP. Se observó reconexión de venas pulmonares en el 54,5% (número medio de venas reconectadas 2,2±0,9) en los procedimientos de “redo”, así como reconexión de la pared posterior en el 75% de los casos. No hubo diferencias en la carga media de FA a los 3 años (RIC 0%-0,85% AVP+APP frente a 0%-1,43% AVP, p=0,49). Se documentó ritmo sinusal en el 85,1% de los últimos seguimientos clínicos del grupo de AVP+APP frente en el 87,1% del grupo de AVP (p=0,60). La puntuación media AFEQT fue de 88,0 ± 14,8 en el grupo AVP+APP frente a 88,9 ± 15,4 en el grupo de AVP (p=0,63). No hubo casos de mortalidad intraprocedimiento, de eventos cerebrovasculares ni de fístula atrioesofágica.
Los autores concluyen que en pacientes con FA persistente el APP concomitante al AVP en un primer procedimiento de ablación no aporta beneficio a largo plazo.
Comentario
La piedra angular de la ablación de la fibrilación auricular es el AVP, con eficacia más limitada en la FA persistente respecto a la FA paroxística (31-57% de recurrencias a los dos años en FA persistente)1.
Con el fin de mejorar estos resultados, frecuentemente se considera la ablación de otros potenciales sustratos arritmogénicos (añadida al AVP). Entre estos, se encuentra la pared posterior de la aurícula izquierda que, dado que comparte origen embriológico con las venas pulmonares y presenta características estructurales y electrofisiológicas distintivas (contiene el haz septo pulmonar y ganglios parasimpáticos), parece razonable considerarla como un potencial factor de inicio y mantenimiento de FA, y que por tanto su aislamiento pueda resultar útil para prevenir recurrencias. Se sabe que el APP es factible (>90% de eficacia aguda) y se asocia a una muy baja tasa de complicaciones mayores2. No obstante, la evidencia de eficacia clínica del APP no está clara.
El estudio POBI-AF3 aleatorizó a 217 pacientes con FA persistente a AVP o a AVP+APP. La libertad de recurrencia sin fármaco antiarrítmico al año de la ablación fue similar en ambos grupos: 50,5% en el grupo AVP frente al 55,9% en el grupo AVP + APP (p=0,522). Resultados parecidos se observaron en el estudio inicial CAPLA4, en el que la libertad de recurrencia sin fármaco antiarrítmico al año de la ablación fue del 53,3% frente al 54,1% (p=0,98). El estudio que comentamos hoy confirma la ausencia de diferencia entre grupos a largo plazo. Cabe mencionar que basalmente, en el estudio CAPLA a largo plazo, el volumen auricular era mayor en el grupo de AVP+APP (49,5 ml/m2 frente a 45,4 ml/m2 en el AVP, p=0,05), cosa que podría sesgar los resultados; a su vez, el grupo de AVP+APP presentaba mayor porcentaje de pacientes evaluados mediante Holter externo (29,3% frente al 19,2%; p=0,04) siendo estos los pacientes que presentaban menor carga de FA (frente a los controlados por reloj inteligente o por dispositivo intracardiaco).
Un punto interesante de este estudio es que la carga de FA (entendida como el porcentaje de tiempo en FA durante un periodo) fue del 0%, y que en más del 85% de los pacientes se documentó ritmo sinusal en el último seguimiento clínico, lo que hace pensar que las recurrencias fueron mayoritariamente en forma de FA paroxística.
La falta de demostración de beneficio del APP podría deberse a la incapacidad de conseguir aislamiento eléctrico duradero (las tasas de reconexión son de hasta el 40-100%) por el grosor significativo del haz septo pulmonar, por la interposición de grasa que impide una lesión transmural, o por la vecindad del esófago que obliga a ajustar la potencia y la duración de la ablación en la región posterior para evitar complicaciones como la fístula atrio-esofágica.
En relación con este punto, se han realizado estudios con uso de energía alternativa a la radiofrecuencia. Al menos dos estudios aleatorizados con crioablación han mostrado resultados favorables al APP concomitante, aunque en uno de ellos el beneficio del APP fue independiente del aislamiento completo de la pared posterior (que se consiguió en el 62% de los casos)5 y, en el otro6, hasta un 45% de los pacientes requirieron radiofrecuencia para completar el APP.
La electroporación, al tratarse de una técnica más segura que las térmicas a nivel de lesiones esofágicas, podría tener un valor añadido en el contexto del APP. Aunque el estudio observacional PerFAOne mostró una durabilidad del AVP (valorada mediante mapeo invasivo) del 96% y un APP del 100% a los 3 meses de seguimiento, Turagam y colaboradores7 no encontraron beneficio del APP concomitante al AVP en el subestudio del MANIFEST-PF (estudio no aleatorizado), con una tasa de libertad de recurrencias de arritmias auriculares al año de seguimiento del 66,4% en el grupo de APP (IC 95%: 57,6%-74,4%) frente al 73,1% (IC 95%: 68,5%-77,2%) en el grupo de AVP simple, p=0,68.
Otra causa de los resultados en contra del APP, puede ser el hecho de que las líneas de ablaciones extra pueden inadvertidamente crear sustrato arritmogénico y paradójicamente aumentar el riesgo de arrítmico. De acuerdo con los resultados de un estudio reciente12, el CAPLA a largo plazo muestra la doble de incidencia de flutter auricular izquierdo posablación en el grupo de AVP+APP, aunque no es estadísticamente significativo.
También explicaría la ausencia de evidencia clara a favor del APP el enfoque probablemente erróneo de one size fits all, estando la clave en la selección adecuada de pacientes con FA persistente que se puedan beneficiar del APP. En esta línea, varios autores han estudiado la ablación guiada por propiedades del tejido (voltaje, conducción), con resultados contradictorios. El estudio aleatorizado ERASE-AF8 mostró mejores resultados con la ablación guiada por voltaje (mapa de voltaje bipolar endocárdico en ritmo sinusal con catéter multipunto) en FA persistente; los pacientes con peor tasa de recurrencias (63%) fueron los que teniendo áreas de bajo voltaje en la pared posterior fueron aleatorizados a AVP simple; a su vez, los pacientes sin áreas de bajo voltaje aleatorizados a AVP simple fueron los que presentaron menor tasa de recurrencias; el riesgo de recurrencia fue equiparable en los pacientes con ablación de áreas de bajo voltaje al de pacientes sin áreas de bajo voltaje y con AVP simple. Estos resultados divergen de los del estudio STABLE SR II9, en el que no se reportaron diferencias en la recurrencia de arritmias entre los grupos de AVP simple y el guiado por sustrato. Un subestudio del CAPLA tampoco mostró diferencias en la recurrencia de arritmias auriculares cuando el APP se realizaba en pacientes con áreas de bajo voltaje en la pared posterior. También mostró resultados negativos el DECAAF-II10, que no demostró beneficio de la ablación guiada por fibrosis en resonancia magnética. Estos estudios sí sugieren que la FA persistente sin fibrosis auricular significativa probablemente presente buenos resultados con AVP simple, equiparables a los de FA paroxística, sin necesidad de líneas de ablación extra. Por otro lado, un subestudio distinto del CAPLA11 sugiere que en los pacientes que acuden en FA al procedimiento de ablación, la actividad auricular rápida (definida como una longitud de ciclo menor de 140 ms) en la pared posterior identifica esos casos que se benefician del APP (ausencia de recurrencias del 56,4% frente al 38,6%; HR 0,78; IC 95%: 0,67-0,94; p=0,03), sin encontrarse correlación entre la actividad rápida y la presencia de bajo voltaje en la pared posterior.
Otro punto criticable de los estudios sobre el APP (y en general, de los estudios sobre ablación de FA) es que el objetivo primario de recurrencias se defina en la gran mayoría como arritmia auricular (TA/FA) documentada independientemente de la relevancia clínica o sintomática del episodio. No obstante, el estudio “long-term outcomes of the CAPLA trial”, incluyó también entre sus endpoints eventos de atención médica (ingreso hospitalario, visita a urgencias, cardioversión eléctrica, indicación de redo de la ablación), así como un cuestionario de calidad de vida en relación a la FA (AFEQT), sin encontrar tampoco diferencias entre grupos en relación a estos objetivos más clínicos.
Con todo ello, el nuevo consenso europeo de ablación de FA13, dentro del apartado de estrategias de ablación con catéter, considera como áreas de incertidumbre (equivalente a un grado de recomendación IIb de las guías de práctica clínica habituales) la recomendación del APP en la FA persistente (de hecho, la mención que se hace del APP no es en relación con un primer procedimiento de ablación de FA persistente, sino en el contexto de un “redo”).
Los resultados del presente estudio van en la misma dirección de lo que marcan los consensos actuales. Está por ver si la indicación del APP ganará peso con los estudios que están por venir, como el PIFPAF-PFA (aleatorizado que comparará AVP con AVP+APP mediante electroporación). Hasta entonces, la recomendación de realizar APP de manera rutinaria en un primer procedimiento de FA persistente carece de evidencia suficiente.
Referencia
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