La eficacia de la combinación de suero salino hipertónico y diuréticos de asa en el tratamiento de la descompensación de insuficiencia cardiaca (IC) sigue estando en entredicho. La presencia de una cifra de cloruro sérico baja se ha asociado con menor eficacia de los diuréticos de asa y algunos autores sugieren que la reposición de cloruro sódico puede potenciar la respuesta natriurética y el volumen de diuresis.
Enmarcado en el ensayo SALT-HF, se presenta un análisis post hoc que incluye a 148 pacientes en situación ambulatoria que presentaban descompensación de IC (worsening heart failure), en los que se evaluó el efecto de la administración de una dosis única de suero salino hipertónico ajustada por sodio sérico más furosemida intravenosa frente a furosemida intravenosa.
Se evaluó la excreción urinaria de sodio y la diuresis a las 3 horas del tratamiento, la puntuación de congestión (CCS: Clinical Congestion Score) a los 7 días y los eventos adversos a los 30 días según los niveles de cloruro. Dieciséis pacientes (10,8%) se identificaron como “hipoclorémicos” (cloruro sérico <96 mmol/l), con una distribución numérica similar entre los grupos de tratamiento (8 pacientes en cada brazo de tratamiento). Los pacientes con hipocloremia mostraron una menor respuesta natriurética. Hubo asociación entre el efecto natriurético y los niveles de cloruro (p=0,008). La combinación de suero salino hipertónico y furosemida aumentó la natriuresis en aquellos pacientes con niveles más bajos de cloruro. En cuanto al resto de resultados evaluados, no se observó ningún efecto diferencial en el volumen de diuresis a las 3 horas ni en eventos clínicos a los 30 días. Sí es destacable que los pacientes con cloruro sérico <96 mmol/l, tras asociar suero salino hipertónico, presentaron mayores cambios en la puntuación de congestión a los 7 días.
En conclusión, en los pacientes ambulatorios con IC congestiva e hipocloremia, asociar suero salino hipertónico y furosemida puede mejorar la respuesta natriurética y los resultados de congestión. Estos hallazgos sugieren que la suplementación con cloruro puede ayudar a superar la resistencia a los diuréticos en este perfil de pacientes.
Comentario
Tanto el cloro como el sodio son iones relevantes en el espacio extracelular. La mayor parte de estudios en IC aguda y crónica sugieren que las alteraciones del sodio sérico predicen peores resultados, pero muy pocos estudios han tenido en cuenta los niveles de cloro en sus análisis1.
En pacientes con resistencia diurética, desde hace años se propone la asociación de suero salino hipertónico junto con furosemida intravenosa para lograr una descongestión rápida que reduzca el peso de los pacientes y los días de hospitalización2.
El estudio SALT-HF3 es un estudio aleatorizado, doble ciego, que evalúa la eficacia y seguridad del uso de suero salino hipertónico en 167 pacientes ambulatorios con descompensación de IC (con al menos dos signos de sobrecarga de volumen (edema periférico, ingurgitación yugular, ascitis o derrame pleural) y NT-proBNP >1000 pg/ml o BNP >250 ng/ml). Los pacientes se aleatorizaron a la administración durante 1 hora de furosemida en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% frente a furosemida + suero salino hipertónico. La dosis administrada dependió de la dosis de diurético ambulatorio y del valor de sodio plasmático. Los pacientes con dosis domiciliaria de furosemida o equivalente (2 mg de furosemida equivale a 1 mg de torasemida) igual o inferior a 160 mg recibieron 125 mg de furosemida intravenosa mientras que los pacientes con dosis domiciliaria de furosemida o equivalente superior a 160 mg recibieron 250 mg de furosemida intravenosa. En el grupo asignado a terapia con suero salino hipertónico, los pacientes con sodio en plasma entre 135 y 145 mEq/l recibieron 100 ml de solución fisiológica al 0,9% más 10 ml de cloruro de sodio al 20% y los pacientes con niveles de sodio entre 125 y 135 mEq/l recibieron 100 ml de solución fisiológica al 0,9% más 15 ml de cloruro de sodio al 20%.
La conclusión del ensayo SALT-HF es que una sola infusión de suero salino hipertónico con furosemida intravenosa en pacientes ambulatorios con IC congestiva no resultó en una mejora de la diuresis, la natriuresis u otros parámetros de congestión a corto plazo en comparación con la furosemida intravenosa sola.
En este subanálisis, se presenta la hipótesis de que la reposición de cloruro podría mejorar la eficacia del tratamiento diurético a través de la administración conjunta de diuréticos de asa y suero salino hipertónico en pacientes con niveles bajos de cloruro sérico.
Para ello, se analizan 16 pacientes del estudio (10,8%) identificados como hipoclorémicos (<96 mmol/l), con una distribución similar en los grupos de tratamiento. La hipocloremia fue más frecuente en pacientes con presión arterial sistólica más baja (110 mmHg (101-126) frente a 120 mmHg (110-132); p=0,021), menor tasa de filtración glomerular estimada (cifras de creatinina de 1,8 mg/dl (1,5-2,2) frente a 1,5 mg/dl (1,1-1,9); p=0,014) y niveles séricos de sodio más bajos (135 mEq/l (132-137 frente a 140 mEq/l (137-142); p<0,001). Así mismo, presentaron niveles plasmáticos más elevados del antígeno carbohidrato 125 (92 U/ml (45-183) frente a 45 U/ml (20-94), p=0,011) y bicarbonato sódico sérico (31 mmol/l (28-35) frente a 28,4 mmol/l (25-31); p=0,027) y mayor frecuencia de empleo de tiazidas (11 pacientes (68,8%) frente a 31 pacientes (23,5%); p<0,001) y dosis más altas de furosemida (dosis de 250 mg en 5 pacientes (31,3%) frente a 10 pacientes (7,6%); p=0,003).
El objetivo fue evaluar la excreción urinaria de sodio a las 3 horas, el volumen de diuresis a las 3 horas, y la respuesta clínica (puntuación de congestión clínica a los 7 días y eventos clínicos adversos a los 30 días); en función del nivel de cloruro.
Los niveles séricos más bajos de cloruro (<96 mmol/l) se relacionaron con una respuesta natriurética reducida. Esto se reflejó en una concentración reducida de sodio en orina a las 3 horas (92 mmol/l [72-105] frente a 108 mmol/l [97-118]; p=0,004) y una menor excreción absoluta de sodio urinario (67 mmol [45-96] frente a 112 mmol [72-148]; p=0,003). De igual manera, los pacientes con hipocloremia mostraron una diuresis reducida a las 3 horas (725 ml [550-1.013] frente a 1.025 ml [750-1.325]; p=0,008). Tras el análisis multivariante, los niveles de cloruro sérico bajos mantuvieron una asociación lineal con la concentración reducida de sodio urinario a las 3 horas (p=0,042) y la disminución de volumen de diuresis (p=0,028).
En el grupo que no recibió suero salino hipertónico, presentar niveles más bajos de cloruro se asoció con una respuesta natriurética reducida. Por el contrario, en el grupo que recibió suero salino hipertónico, se observó una curva en “u”, y tanto los pacientes con niveles de cloruro más bajos, como en aquellos con niveles más elevados (>100 mmol/l) no hubo una reducción en la respuesta natriurética.
Al dicotomizar el cloruro sérico (<96 mmol/l frente a ≥96 mmol/l), no hubo diferencias en la natriuresis con el empleo de suero salino hipertónico en pacientes con cloruro sérico ≥96 mmol/l (+0,1 mmol/l, intervalo de confianza del 95%: −8,1 a 8,2), pero en aquellos con cloruro sérico <96 mmol/l se observó un mayor efecto natriurético en el grupo de hipertónico (+17,6 mmol/l, intervalo de confianza del 95%: −1,5 a 36,4; p=0,025).
En cuanto a la respuesta diurética a las 3 horas, la asociación entre la administración de suero salino hipertónico y el volumen de diuresis no mostró diferencias significativas en función de los niveles basales de cloruro sérico en la evaluación de la variable cloruro sérico como continua (p=0,284), sin embargo, al dicotomizarla, se observó una mayor respuesta en pacientes que recibieron suero salino hipertónico y presentaban niveles de cloruro más bajos; sin el mismo efecto en aquellos con niveles de cloruro normales-altos (cloruro sérico <96 mmol/l (+160 ml, intervalo de confianza del 95%: −244 a 563) frente a cloruro sérico ≥96 mmol/l (−136 ml, intervalo de confianza del 95%: −277 a 5; p=0,152).
Sobre la escala de congestión CCS a los 7 días, esta disminuyó de forma similar en ambos grupos de tratamiento, sin diferencias en el empleo de suero salino hipertónico (empleo: −2,0 ± 1,8 frente a no empleo: −2,0 ± 1,9; p=0,991). Sin embargo, al evaluar el impacto del tratamiento con suero salino hipertónico según los niveles séricos de cloruro como variable continua, se observó una tendencia no significativa de mayor efecto descongestivo con niveles séricos más bajos de cloruro (p=0,096). Asimismo, al dicotomizar los niveles de cloruro en ≥96 mmol/l y <96 mmol/l, se observó que los niveles más elevados no mostraron diferencias en entre los grupos de tratamiento con suero salino hipertónico (+0,3; intervalo de confianza del 95%: −0,2 a 0,9), y, por el contrario, los pacientes con niveles bajos mostraron una mayor respuesta descongestiva al asociar suero salino hipertónico (−1,8; intervalo de confianza del 95%: −3,1 a −0,5; p=0,001). En pacientes con hipocloremia, asociar suero salino hipertónico aumentó la probabilidad de una descongestión exitosa (odds ratio 2,5; intervalo de confianza del 95%: 1,1-6,9), mientras que en pacientes con niveles más altos de cloruro no se observó ningún beneficio (odds ratio 0,6; intervalo de confianza del 95%: 0,3-1,4).
En el seguimiento a 30 días, 48 pacientes presentaron alguno de los eventos clínicos analizados (muerte y/o ingreso por IC y/o necesidad de administración intravenosa de nueva dosis de diurético de asa). El evento compuesto entre los pacientes con hipocloremia fue menor en el grupo de suero salino hipertónico 1 evento (12,5%) frente a los pacientes sin suero salino hipertónico: 5 eventos (62,5%); p=0,039, mientras que no se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento en pacientes con niveles séricos de cloruro ≥96 mmol/l. Se realizó un análisis multivariante que confirmó una asociación diferencial a lo largo del continuo de niveles de cloruro (p=0,002), con una mayor reducción del riesgo de eventos en pacientes con niveles más bajos de cloruro tratados con suero salino hipertónico. En concreto, se observó un beneficio significativo en pacientes con niveles de cloruro por debajo de 99 mmol/l.
Los hallazgos de este subanálisis abren un camino prometedor en el tratamiento de pacientes con IC congestiva y niveles de cloruro sérico bajos. En este sentido el ensayo con cloruro de lisina (NCT03440970)4 tratará de investigar los efectos cuantitativos de la suplementación con cloruro sin sodio sobre el equilibrio electrolítico, el estado del volumen y la avidez de sodio en pacientes con IC estable.
La acetazolamida, un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica, permite retener cloruro, y a raíz del estudio ADVOR, ha surgido como una posible terapia complementaria para mejorar la descongestión5 y reducir la dependencia de diuréticos que provocan depleción de cloruro. Un análisis post hoc reciente del ensayo ADVOR6 confirmó que la hipocloremia se asocia con resistencia a los diuréticos y peores resultados clínicos. El tratamiento con acetazolamida mejoró la descongestión en todos los rangos de cloruro sérico y previno la depleción de cloruro observada típicamente con diuréticos de asa.
La hipótesis generada sobre la hipocloremia y la resistencia diurética abre la puerta a plantear un tratamiento diurético individualizado en pacientes con IC congestiva, resistencia renal a diuréticos y cifras de cloruro sérico disminuidas.
Se requieren estudios adicionales para determinar el papel definitivo del cloruro sérico y urinario en la adaptación de la estrategia diurética adecuada para la IC.
En conclusión, este subanálisis del ensayo aleatorizado SALT-HF indica que los pacientes con descompensación de IC y los niveles de cloruro en suero más bajos exhiben menor respuesta natriurética y de diuresis global tras administración de diurético de asa intravenoso. En este subgrupo de pacientes hipoclorémicos, la administración de suero salino hipertónico puede mejorar la descongestión.
Referencia
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