En los últimos años estamos asistiendo a un gran desarrollo e investigación en el campo de la ablación de la fibrilación auricular (FA), la arritmia más común hoy en día en los adultos, afectando a más de 33 millones de personas en el mundo.
El aislamiento de las venas pulmonares (VVPP) constituye la piedra angular en el abordaje invasivo de la FA con mejores resultados en la FA paroxística. Sin embargo, en la FA persistente son menos esperanzadores y hacen que a día de hoy el procedimiento de ablación de este grupo de pacientes sea aún un reto por resolver.
El ensayo TAILORED-AF es un estudio aleatorizado, multicéntrico y doble ciego que analiza la superioridad de un abordaje invasivo personalizado en pacientes con fibrilación auricular persistente (FApe) de al menos 3 meses de duración, mediante ablación de áreas de dispersión temporo-espacial (DTE), añadido al aislamiento de las venas pulmonares.
Para ello, van a definir como DTE aquellas donde haya un conjunto de electrogramas intracardiacos que conformen una actividad secuencial en un área determinada, en la que al menos tres o más electrogramas bipolares adyacentes se activen secuencialmente abarcando todo el ciclo de la FA. Aunque la premisa de este mecanismo reentrada-like como factor de inicio o mantenimiento de la FA ya se ha descrito previamente, lo distintivo de este trabajo es que el análisis y clasificación de estos electrogramas lo realiza un algoritmo de inteligencia artificial (Volta AF-Xplorer®, Volta Medical, recientemente adquirido por Abbott).
En el estudio se aleatorizan 1:1 a 374 pacientes a un brazo de ablación personalizada que incluye ablación de todas las áreas de DTE en ambas aurículas y el aislamiento bidireccional de las VVPP, frente a un abordaje anatómico centrado exclusivamente en dichas venas. Las características de los pacientes están balanceadas en ambos grupos, con una edad media de 65,7±8,5 años, en torno a un 20% de mujeres, función ventricular media conservada (54,8±9,5%) y cardiopatía presente en el 20% de los casos, siendo lo más frecuente la cardiopatía isquémica. El diámetro medio de la aurícula izquierda es de 45±7 mm. El 82% tenían FA persistente (FApe) y el 18% restante FApe long-standing, más de la mitad de la población con una duración de la FA superior a 6 meses y una historia de FA de más de 2 años de media. Así mismo, hasta el 40% se encontraba en tratamiento farmacológico con antiarrítmicos. La distribución de factores de riesgo cardiovascular y específicos de la FA, como pueden ser la obesidad o la apnea obstructiva del sueño, están también balanceados.
En cuanto a aspectos técnicos del procedimiento, en la ablación personalizada se abordan todas las áreas de DTE necesarias para conseguir ritmo sinusal o hasta que todas las identificadas queden eliminadas o aisladas, usando este mismo workflow en caso de reprocedimiento. Las localizaciones más frecuentes de estas áreas de DTE fueron techo de aurícula izquierda —94%— seguido de pared posterior y anterior de la misma —86 y 84%, respectivamente—. En los reprocedimientos de la ablación anatómica de las VVPP, se reaislarán las venas conectadas y se permiten hasta un máximo de dos líneas de ablación añadidas.
El endpoint primario, ausencia de nuevos episodios de FA en el primer año después de un único procedimiento de ablación, se consiguió en el 88% de los pacientes del brazo personalizado frente al 70% en el anatómico (hazard ratio [HR] 0,3; intervalo de confianza del 95%: 0,21-0,57; p<0,0001). Este beneficio es especialmente llamativo en el subgrupo de pacientes con FA de más de 6 meses de duración donde la ablación personalizada mantiene un 88% de éxito frente al 65% del abordaje anatómico, diferencia de hasta el 23% entre ambos grupos.
Para conseguir beneficio significativo en recurrencias de cualquier arritmia auricular fue necesario más de un procedimiento (1,2 procedimientos de media), salvo en el subgrupo de más de 6 meses de duración de FA donde este beneficio se alcanzó desde el primer procedimiento.
En este sentido cabe destacar que la tasa de fin de FA periprocedimiento fue significativamente mayor en la ablación personalizada (66% frente al 15%; p<0,0001). Hasta el 22% recuperaron ritmo sinusal durante la propia ablación y el resto pasaron a taquicardias auriculares regulares que fueron abordadas hasta conseguir ritmo sinusal (de media 1,5 taquicardias auriculares por procedimiento). Si bien esta diferencia no supuso mejoría en la tasa de recurrencia de FA, sí que mejoró la recurrencia de cualquier arritmia auricular en el primer año.
No hubo diferencias en el número de reprocedimientos en ambos grupos ni tampoco en la durabilidad del aislamiento de las venas pulmonares. Sí que encontraron diferencias en el sustrato abordado en este, ya que en el brazo personalizado más del 85% de los casos fue por taquicardias auriculares (60% de ellas macroreentradas como el flutter perimitral o de techo, con un éxito agudo del 100%), mientras que en el brazo anatómico el 76% de los reprocedimientos se indicaron por recurrencia de FA. En estos últimos, se añadió una línea de techo + istmo mitral en el 36% y el box posterior en un 25%.
No hubo diferencias en cuanto a la tasa de complicaciones. Sin embargo, como es de esperar, el procedimiento personalizado multiplicó por dos los tiempos de procedimiento, de mapeo y de radiofrecuencia; suponiendo también una ablación más extensa en la aurícula izquierda (31±14% frente al 17±8%).
Comentario
Además de los resultados, que comentaremos luego, lo más llamativo del estudio es la entrada de lleno de la inteligencia artificial en el procedimiento de la ablación de FA. El sistema Volta AF-Xplorer es una herramienta de inteligencia artificial de tipo machine learning, entrenada offline previamente a su incorporación a la clínica usando un sistema binario de clasificación, consiguiendo correlación con la opinión de cinco electrofisiólogos expertos con un área bajo la curva de hasta 0,83 de concordancia. Una vez entrenada permite la detección de DTE en electrogramas intracardiacos multipolares, realizando un análisis y clasificación en tiempo real de las señales recogidas durante el mapeo.
Los autores resaltan la objetividad y reproducibilidad que este sistema de inteligencia artificial aporta a los procedimientos, achacando los escasos resultados obtenidos hasta ahora en la ablación de estas áreas de dispersión al hecho de que la definición y abordaje de las mismas no era homogéneo a lo largo de los estudios, pudiendo incluso quedar zonas sin identificar y abordar adecuadamente según los criterios seguidos. Si bien esto puede ser cierto, la excesiva confianza en un sistema automático sin añadir la experiencia de los electrofisiólogos expertos, puede penalizar en cierta medida los resultados y además condicionar ablaciones muy extensas en todos los casos, pudiendo sobretratar en muchos de ellos. Además, tenemos que tener en cuenta varios hándicaps que se repiten en todos los usos de la inteligencia artificial como posibles conflictos éticos acerca del uso de datos de los pacientes para entrenar al sistema, o la disponibilidad y costes añadidos de este software que pueden dificultar su incorporación a múltiples laboratorios de electrofisiología, especialmente en sistemas públicos como el nuestro.
En cuanto a las características del estudio, se trata de una población de más de 380 pacientes, similar a todos los estudios publicados sobre estrategia añadida a las venas pulmonares en FA persistente. La población está bien balanceada, con seguimiento estrecho con Holter cada 3 meses y envío de electrocardiograma semanal o si síntomas por parte de los pacientes e incorporando información sobre reprocedimientos. Como pega podemos decir que solo tiene seguimiento de un año y no sabemos cómo puede comportarse la evolución y el margen de beneficio de la ablación personalizada en un seguimiento más largo, si bien esto es generalizado en la mayoría de los estudios de este tipo. Lo que sí podemos decir es que, a día de hoy, los únicos procedimientos que han demostrado en estudios aleatorizados aportar un beneficio extra al aislamiento de las VVPP son: este estudio con ablación de áreas de DTE identificadas por inteligencia artificial (TAILORED-AF), el ERASE-AF con ablación de áreas de bajo voltaje, y el plan Marshall recientemente publicado en Circulation con un abordaje más anatómico. En el caso de la pared posterior, sustrato muy estudiado y repetido en diversos estudios, solo ha demostrado mejorar resultados en un subestudio del CAPLA, en el que la presencia de actividad auricular rápida en la pared posterior (y no áreas de bajo voltaje) se asoció con una mayor tasa de recurrencia de FA después de la ablación, por lo que añadir aislamiento de la cara posterior en este subgrupo sí que mejoró la tasa de recurrencias.
Esto manifiesta las dos ramas de desarrollo actuales en cuanto a la ablación de la FA persistente. Por un lado, un abordaje más funcional y personalizado identificando áreas objetivo en cada paciente para mejorar los resultados, con resultados demostrados en este estudio y en el ERASE-AF aunque con una tasa de éxito claramente inferior (65% libre de recurrencias al año) a la conseguida con la ablación de las áreas de DTE. Por otro lado, un abordaje meramente anatómico basado en áreas que suponen los principales istmos de reentrada e identificadas como origen o mantenedoras de FA, con la salvedad de que sigue siendo un plan estándar para todos los pacientes independientemente de su sustrato. El plan Marshall incluye aislamiento de VVPP y alcoholización de vena de Marshall con posterior línea en istmo mitral lateral, techo o en su defecto línea de suelo y bloqueo del istmo cavotricuspídeo. Con todo esto consiguen también ausencia de recurrencia de cualquier tipo de arritmia auricular en el 86% al año de seguimiento después de un único procedimiento de ablación, significativamente mejor que el aislamiento de VVPP por sí solo. Así mismo, demuestran que no tienen mayor tasa de recurrencias de macroreentradas u otras arritmias auriculares en seguimiento (en contra a lo generalmente achacado a estos abordajes con varias líneas de ablación), siendo más del 85% de las recurrencias en forma de FA. Han mejorado también el set de lesiones con respecto al VENUS trial (aplicando sistemáticamente en seno coronario para completar istmo mitral y haciendo corona de VVPP completa), aunque es un estudio unicéntrico que deberá mostrar resultados de validación externa y con una población más amplia (actualmente tienen en marcha el multicéntrico con seguimiento a 24 meses, veremos si confirman estos resultados tan prometedores…).
Me parece también interesante resaltar el tipo de arritmia encontrado en las recurrencias del TAILORED-AF, claramente distinto en ambos grupos del estudio. Mientras que en el grupo anatómico la FA fue la arritmia predominante, en el personalizado encontramos taquicardias auriculares regulares resultado de estas ablaciones en áreas con sustrato arritmogénico para FA que pueden dejar canales de conducción lenta. Los investigadores describen este fenómeno como una “simplificación de la FA” en una reentrada o sustratos más conocidos, más fácilmente abordables y con mejores resultados tras la ablación en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal.
En conclusión, nos encontramos ante una nueva herramienta para el abordaje del sustrato anatómico/funcional de la FA persistente que ha demostrado beneficio clínico añadido al aislamiento de las venas pulmonares en un ensayo multicéntrico y aleatorizado. Veremos en los próximos años si esta tecnología finalmente se incorpora a más laboratorios y consigue mantener sus resultados actuales, ya que es evidente que aún necesitamos estrategias que mejoren los resultados de la FA persistente.
Referencia
- Isabel Deisenhofer, Jean-Paul Albenque, Sonia Busch, Edouard Gitenay, Stavros E. Mountantonakis, Antoine Roux, Jerome Horvilleur, Babe Bakouboula, Saumil Oza, Selim Abbey, Guillaume Theodore, Antoine Lepillier, Yves Guyomar, Francis Bessiere, Jaap Jan Smit, Theophile Mohr Durdez, Paola Milpied, Anthony Appetiti, Daniel Guerrero, Tom De Potter, Christian De Chillou, Seth Goldbarg, Atul Verma, John D. Hummel & TAILORED-AF Investigators.
- Nat Med 31, 1286–1293 (2025). https://doi.org/10.1038/s41591-025-03517-w
Bibliografía
- Derval N, Tixier R, et al. Marshall-Plan Ablation Strategy Versus Pulmonary Vein Isolation in Persistent AF: A Randomized Controlled Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2025;18:349-360. DOI: 10.1161/CIRCEP.124.013427.
- Hassouna S, Osmancik P. Catheter ablation for non-paroxysmal atrial fibrillation. A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.. 2024;168(1):1-14.
- Sang C, Liu Q, Lai Y, et al. Pulmonary Vein Isolation With Optimized Linear Ablation vs Pulmonary Vein Isolation Alone for Persistent AF: The PROMPT-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(5):381–389. doi:10.1001/jama.2024.24438.
