La calcificación coronaria grave es un desafío persistente en la cardiología intervencionista. Complica los procedimientos de angioplastia, se asocia a un peor resultado en la revascularización y a un mayor número eventos adversos en el seguimiento respecto a las lesiones no calcificadas. Actualmente, contamos con diversas técnicas de modificación de placa (TMP), como la aterectomía rotacional (ROTA), la angioplastia coronaria con láser excímer (ELCA) y la litotricia intravascular (IVL).
En los últimos años, caracterizar el calcio coronario y definir la TMP óptima según el patrón de calcificación se ha convertido en un tema de especial interés, e incluso se han propuesto diversos algoritmos para guiar la estrategia terapéutica de elección en este escenario.
El estudio de A. Jurado-Román et al., es un ensayo clínico multicéntrico, liderado por grupos españoles, que incluyó 171 pacientes con calcificación coronaria en la angiografía (definida por los autores como la presencia de densidad radiopaca del vaso en vacío, sin contraste). Estos pacientes fueron aleatorizados con distribución 1:1:1 a tratamiento mediante ROTA, ELCA o IVL, siendo ROTA el grupo de referencia. El análisis estadístico se realizó por intención de tratar y el objetivo primario del estudio fue el porcentaje de expansión del stent por tomografía de coherencia óptica (OCT) al final del procedimiento.
La población incluida en el estudio fue mayoritariamente masculina (77,2%), con una edad media de 70,9±8,2 años y una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular sin diferencias significativas entre los grupos. El 64,3% de los casos correspondían a cardiopatía isquémica crónica y el otro 35,7% a síndrome coronario agudo, siendo la arteria descendente anterior el vaso tratado con mayor frecuencia (71,3%).
Antes de la aleatorización, el 81,5% de las lesiones se clasificaron como gravemente calcificadas según la angiografía. Aunque solo el 34,5% de los pacientes fue evaluado mediante OCT previo a la TMP, los hallazgos fueron consistentes entre los grupos: calcificación prácticamente circunferencial (300,8° ± 78,9°), con un grosor máximo de 1,17±0,24 mm, una longitud media de 30,9±12,9 mm y presencia de nódulos de calcio en el 30,5% de los casos.
¿Los resultados más reseñables?
- Un área mínima del stent similar en los tres grupos: ROTA 5,7±2,2 mm2, ELCA 5,9±2,0 mm2, IVL 6,0±2,1 mm2. En los 3 grupos, se alcanzó una estenosis residual <30% con flujo final TIMI 3 en más del 90% de los casos.
- IVL fue no-inferior en el porcentaje de expansión del stent respecto a ROTA: 85,6±13,3% frente a 86,4±14,1% (p=0,77).
- ELCA no alcanzó la no-inferioridad en cuanto a expansión del stent respecto a ROTA: presentó una diferencia de expansión de −6,1% y un intervalo de confianza que cruzaba el umbral predefinido de no-inferioridad −7%. Al hacer un análisis por la última técnica utilizada (o por los casos en los que solo se usó una única técnica), la diferencia entre ELCA y ROTA ya no era estadísticamente significativa.
- Un éxito global del dispositivo del 88,3%, con necesidad de cambiar a otra TMP en 10,5% de casos de ROTA, 10,5% de IVL, y 14% de ELCA. En el caso de ROTA el principal motivo fue la imposibilidad de dilatar la lesión, y en IVL y ELCA la imposibilidad de cruzarla.
- Una tasa de complicaciones muy baja en los 3 grupos, numéricamente menor en IVL, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
Como limitaciones se mencionan: 1) la falta parcial de datos de imagen intracoronaria, ya que solo un 79% de los pacientes contó con OCT final y podría haber reducido la potencia del análisis principal; 2) la aleatorización antes de confirmar si la lesión era cruzable o dilatable, lo que probablemente aumentó la necesidad de utilizar una segunda técnica en algunos casos; y 3) el análisis principal por intención de tratar, que aunque metodológicamente correcto, puede diluir el efecto real de cada técnica, especialmente en los casos en los que se recurrió a un abordaje combinado, atribuyendo el resultado final a una técnica que no fue necesariamente la decisiva.
De estos resultados, los autores resaltan que este es el primer estudio aleatorizado que compara estas tres modalidades de tratamiento, y concluyen que las tres estrategias ―ROTA, ELCA e IVL― son igualmente eficaces para lograr una adecuada modificación de la placa y una expansión óptima del stent en lesiones coronarias gravemente calcificadas, sin diferencias significativas en las tasas de complicaciones periprocedimiento graves a corto plazo.
Comentario
Desde hace años sabemos que la calcificación coronaria es un desafío en el intervencionismo coronario: dificulta el cruce de las lesiones, reduce la tasa de revascularización completa y aumenta el riesgo de infraexpansión o daño del stent. Estos casos suelen requerir procedimientos más complejos en pacientes con mayor comorbilidad, conllevan mayor riesgo de complicaciones (daño vascular, trombosis aguda, flujo lento…) y un mayor número de eventos adversos a medio y largo plazo. En este contexto, las TMP son fundamentales para proveer el mejor resultado en estas lesiones.
De las herramientas disponibles, la más establecida es la ROTA: empleada desde hace décadas, lima la placa calcificada, si bien requiere de cierta formación y consideraciones técnicas para conseguir los mejores resultados. El ELCA, genera pulsos de luz que ablacionan la placa aterosclerótica, si bien no está disponible en muchos laboratorios de hemodinámica. Y la más reciente, la IVL, que mediante un balón específico conectado a un programador libera ondas de sonido que fracturan el calcio de la íntima y media. Esta última ha supuesto una revolución y un incremento en el empleo de TMP. La elección de técnica se ha basado hasta el momento en la experiencia individual, las preferencias del operador y la disponibilidad del centro. Sin embargo, carecíamos de comparaciones directas y aleatorizadas entre estas tres herramientas. Aquí es donde el ROLLER COASTR-EPIC22, al ser el primer estudio aleatorizado que compara estas tres modalidades, arroja una luz muy necesaria.
El primer dato que nos presentan es el área mínima del stent, similar en los tres grupos (ROTA 5,7±2,2 mm2, ELCA 5,9±2,0 mm2, IVL 6,0±2,1 mm2). Este hallazgo es importante, ya que una buena expansión del stent es un predictor clave de resultados a largo plazo, y parece que las tres técnicas son igualmente eficaces para lograr una adecuada modificación de la placa.
Más relevante aún es el porcentaje de expansión del stent (considerando como punto de corte 80%): la IVL demostró ser no inferior a la ROTA, mientras que la ELCA no alcanzó este umbral en el análisis por intención de tratar. Además, a pesar de la complejidad técnica de los procedimientos, la tasa de complicaciones fue baja en los tres grupos, con un perfil ligeramente más favorable para IVL.
También se evidencia la complementariedad de las técnicas. La aleatorización se realizó antes de confirmar la posibilidad de cruzar la lesión, lo que probablemente aumentó el número de casos en los que fue necesario recurrir a una segunda técnica, como ocurrió en aproximadamente un 10-14% de los casos. Esta metodología, si bien puede afectar la interpretación de los resultados en cuanto a éxito del dispositivo (más con análisis por intención de tratar), refuerza la importancia del uso sistemático de imagen intracoronaria (OCT) en la caracterización y evaluación del resultado de las lesiones calcificadas (en este caso nos presentan unas lesiones calcificadas complejas).
El ensayo ROLLER COASTR-EPIC22 aporta evidencia valiosa al comparar tres técnicas de modificación de placa en lesiones coronarias gravemente calcificadas. Los resultados muestran que la litotricia intravascular fue no inferior a la aterectomía rotacional en términos de expansión del stent, con un perfil de seguridad también favorable. Aunque la angioplastia con láser no alcanzó el umbral de no-inferioridad frente a la aterectomía en el análisis por intención de tratar, las tres técnicas lograron tasas similares de área mínima del stent y éxito del procedimiento.
Estos hallazgos refuerzan la idea de que no existe una única solución infalible, sino un conjunto de herramientas que, empleadas con juicio clínico y guiadas por imagen intracoronaria, pueden optimizar el tratamiento de lesiones complejas y mejorar sus resultados. La elección de la técnica debe basarse en una evaluación cuidadosa de las características anatómicas de la lesión, el patrón de calcio (superficial o profundo, concéntrico o excéntrico), la experiencia del operador y la disponibilidad de dispositivos, con el objetivo final de preparar adecuadamente la lesión y lograr una expansión óptima del stent.
Este estudio deja abierta la puerta a futuras investigaciones con mayor tamaño muestral, la comparación de otras técnicas de modificación de placa (como la aterectomía orbitacional), enfoques más estratificados en función del tipo de calcificación o el uso de terapias combinadas para optimizar aún más el tratamiento de estas lesiones.
Referencia
- Alfonso Jurado-Román, Antonio Gómez-Menchero, Borja Rivero-Santana, Ignacio J Amat-Santos, Santiago Jiménez-Valero, Juan Caballero-Borrego, Soledad Ojeda, Gema Miñana, Ariana Gonzálvez-García, Daniel Tébar-Márquez, Santiago Camacho-Freire, Raymundo Ocaranza-Sánchez, Antonio Domínguez, Guillermo Galeote, Raúl Moreno.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2025;18(5):590-600.
