La insuficiencia cardiaca (IC) supone una de las principales causas de muerte en la población de adultos con cardiopatía congénita, y especialmente en aquellos con ventrículo derecho en posición sistémica (VDS). La evidencia sobre la eficacia de la terapia médica convencional para el tratamiento de la IC en disfunción del ventrículo izquierdo es limitada cuando hablamos de su empleo en la disfunción del VDS.
El DAPA-SRV1 es un estudio unicéntrico, observacional y prospectivo en el cual se evalúa la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en el tratamiento de adultos con disfunción sintomática (clase funcional NYHA ≥ II) del VDS en aquellos con tratamiento médico optimizado previamente.
Se evaluó una cohorte de 32 pacientes con VDS (62,5% transposición de grandes arterias con corrección fisiológica de switch auricular previa; y 37,5% con transposición congénitamente corregida de grandes arterias) y con una media de edad de 48 años. Todos los pacientes estaban tratados con sacubitrilo/valsartán a la máxima dosis tolerada antes de la adición de dapagliflozina al tratamiento.
El endpoint primario fue la variación de la distancia recorrida en el test de los 6 minutos (T6M). Como endpoints secundarios se evaluó la calidad de vida mediante el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12), la sintomatología, medida mediante clase funcional de la NYHA, la variación del NT-proBNP y parámetros ecocardiográficos de función del VDS, entre ellos el cambio fraccional de área (CFA), strain global longitudinal (SGL) y la fracción de eyección 3D del VDS (FEVDs3D).
A los 6 meses del inicio del tratamiento se observó una mejoría estadísticamente significativa en el endpoint primario, con una distancia recorrida en el T6M de 585 metros a los 6 meses, frente a 558 metros al inicio; ∆ distancia +27 metros(p=0,04).
Con respecto a los endpoints secundarios, se observó mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la sintomatología medida mediante la escala NYHA (clase I 0% al inicio frente al 48,4% a los 6 meses; p<0,001); una mejora en la calidad de vida (KCCQ-12 puntuación 80,5 basal frente a 91,5 final; p<0,001) y en los parámetros ecocardiográficos de función del VDS (CFA 28% basal frente al 33% final; p=0,02; SGL −11,2% basal frente al 13,1% final; p=0,004; y FEVDs3D 34,5% basal frente al 40% final; p<0,001%). No se observaron cambios estadísticamente significativos en los niveles de NT-proBNP, (355 pg/ml basal frente a 283 pg/ml final; p=0,24). Tampoco se observaron efectos adversos clínicamente relevantes que motivaran la suspensión del fármaco.
Como conclusión, este estudio aporta evidencia preliminar de un beneficio funcional y sintomático significativo, junto con un perfil de seguridad favorable, para el uso de dapagliflozina en pacientes con disfunción del VDS.
Comentario
La disfunción del VDS representa un desafío terapéutico para los cardiólogos dedicados a las cardiopatías congénitas del adulto, en un contexto donde la evidencia sobre tratamiento médico es limitada. El presente estudio publicado por Albertini y colaboradores1 representa una contribución valiosa en el camino de la terapia médica en la IC asociada a cardiopatías congénitas.
Existe evidencia previa sobre la eficacia y seguridad de la dapagliflozina en esta población. Un estudio previamente publicado en el año 2024 por Fusco y colaboradores2 (JACC Heart Failure), el DAPA-SERVE, con una muestra de 50 pacientes, ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado y unicéntrico, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de dapagliflozina en adultos con disfunción del VDS ya en tratamiento con sacubitrilo/valsartán o IECA/ARA-II durante al menos 3 meses. El ensayo mostró que la adición de dapagliflozina se asoció a mejoría significativa de la función ventricular valorada por ecocardiograma (∆CFA +3,5% [p<0,0001], ∆SGL −1,6% [p=0,0001] y ∆FEVDs3D+2,8% [p=0,05]). Al igual que en estudio de Albertini, no se observaron diferencias significativas en NT-proBNP, y a diferencia de este, no se observó mejoría en la distancia recorrida en el T6M. El tratamiento fue bien tolerado, sin eventos adversos graves ni deterioro de la función renal durante los 12 meses de seguimiento. Comparativamente, el estudio de Fusco y colaboradores aporta evidencia más robusta, al incluir un grupo control paralelo (n=25 por brazo) y un seguimiento más prolongado.
En conjunto, los resultados del estudio DAPA-SRV, junto a los previamente reportados en el DAPA-SERVE, aportan evidencia sinérgica a favor tanto de la eficacia funcional como del perfil de seguridad de la dapagliflozina en adultos con disfunción del VDS, representando un avance positivo en un terreno terapéutico históricamente huérfano de opciones, ofreciendo una perspectiva alentadora para el manejo clínico de una población compleja y con limitadas opciones terapéuticas.
Todos los pacientes del estudio estaban en tratamiento con sacubitrilo/valsartán a la dosis máxima tolerada al iniciar dapagliflozina, recibiendo la mayoría dosis objetivo (56,3% con 97/103 mg y 31,3% con 49/51 mg). Su uso en disfunción del VDS está respaldado por el estudio de Fusco y colaboradores3 publicado en 2023 en Circulation: Heart Failure, que mostró mejoría en la distancia del T6M, reducción significativa de NT-proBNP y de carga arrítmica. La dapagliflozina se incorpora como una opción segura, bien tolerada, con efectos beneficiosos adicionales al ARNI sobre parámetros ecocardiográficos, calidad de vida y clase funcional, sin un incremento significativo de los eventos adversos clínicamente relevantes.
El estudio presenta varias limitaciones. Se trata de un estudio observacional, no aleatorizado. El tamaño muestral es pequeño y heterogéneo (algo casi endémico de los estudios en cardiopatías congénitas). Los pacientes estaban en tratamiento médico previo con sacubitrilo/valsartán a máxima dosis tolerada, lo cual dificulta discernir el impacto aislado de la dapagliflozina. El seguimiento fue corto, de solo 6 meses, no aportando datos de la sostenibilidad del beneficio a largo plazo.
A pesar de las mejoras clínicas y ecocardiográficas, no se observaron cambios significativos en NT-proBNP (355,5 frente a 283,0 pg/ml; p=0,24), lo que nos hace plantearnos el impacto hemodinámico real del tratamiento. Además, en la metodología del estudio no se detallan otras medicaciones específicas con respecto a la terapia médica previa, salvo el empleo de ARNI.
Para concluir este comentario, el estudio DAPA-SRV aporta nueva evidencia relevante en el tratamiento de la IC en adultos con VDS, que concuerda con evidencia de otros estudios previos. Si bien sus resultados son alentadores, no podemos establecer conclusiones definitivas. Se requieren nuevos ensayos a mayor escala para establecer el verdadero impacto de la dapagliflozina en el tratamiento de la IC en adultos con VDS.
Referencia
- Mathieu Albertini, Victor Waldmann, Pauline David, Alexis Barat, Antoine Legendre, Anne-Solene Chaussade, Laurence Iserin and Magalie Ladouceur.
- J Am Heart Assoc. 2025;14:e040302. DOI: 10.1161/JAHA.124.040302
Bibliografía
- Albertini R, Di Nora C, Gallucci G, Vriz O, Catena E, Sticchi D, et al. Safety and Efficacy of Dapagliflozin in Patients With Systemic Right Ventricular Dysfunction: DAPA-SRV Trial.
J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e040302. doi:10.1161/JAHA.124.040302. - Fusco F, Cazzoli I, Ceriotti P, Forni L, Fabri E, Tuo G, et al. Dapagliflozin in Patients with a Failing Systemic Right Ventricle: A Prospective, Randomized, Controlled, Proof-of-Concept Study (DAPA-SERVE). J Clin Med. 2024;13(3):7659. doi:10.3390/jcm130307659.
- Fusco F, Ceriotti P, Cazzoli I, Fabri E, Tuo G, Comazzi F, et al. Safety and Efficacy of Sacubitril/Valsartan in Patients with a Failing Systemic Right Ventricle: A Multicenter Experience.
J Clin Med. 2023;12(13):4370. doi:10.3390/jcm12134370.
