Estudio que incluyó 3 millones de adultos que se realizaron una medición de Lp(a) entre 2017 y 2023 en centros de chequeo médico de 30 provincias chinas. La aterosclerosis subclínica se evaluó mediante técnicas de imagen a nivel carotídeo, cerebral y coronario.
Este estudio tuvo como objetivos estimar la prevalencia de lipoproteína(a) [Lp(a)] elevada en una amplia población que se sometió a chequeos médicos en China, e investigar su asociación con la aterosclerosis subclínica, tanto localizada como en múltiples territorios.
Se incluyeron adultos que se realizaron determinaciones de Lp(a) entre 2017 y 2023 en centros Meinian de 30 provincias chinas. La Lp(a) se midió en unidades de masa (mg/dL) o en unidades molares (nmol/L), y se analizaron por separado. La aterosclerosis subclínica se evaluó mediante pruebas de imagen a nivel carotídeo (grosor íntima-media y placa por ecografía), cerebral (infartos subclínicos por resonancia) y coronario (calcificación arterial por TC).
La prevalencia de Lp(a) >30 mg/dL y >50 mg/dL fue del 18,7% y 8,4%, respectivamente, siendo más elevada en mujeres, personas de edad avanzada y en presencia de factores de riesgo cardio-reno-metabólicos. En comparación con niveles ≤30 mg/dL, los niveles entre >30 y ≤50 mg/dL se asociaron con un aumento del riesgo de mayor grosor íntima-media carotídeo (11%), presencia de placas carotídeas (15%), infartos cerebrales subclínicos (9%) y calcificación coronaria (11%). Estas asociaciones fueron más pronunciadas con niveles >50 mg/dL. Además, se observó una relación significativa entre Lp(a) elevada y el grado de calcificación coronaria, así como con la presencia de aterosclerosis subclínica en 1, 2 o 3 territorios, siendo más fuerte en casos con afectación extensa y multisistémica.
Los autores concluyen que la Lp(a) elevada se identificó como un importante factor de riesgo para la aterosclerosis subclínica localizada y multisistémica, por lo que se recomienda una evaluación integral en estos pacientes para prevenir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Comentario
La Lp(a) es una lipoproteína con propiedades proaterogénicas, proinflamatorias y protrombóticas que en los últimos años ha emergido como un factor causal e independiente tanto de enfermedad vascular aterosclerótica como de estenosis valvular aórtica.1 2 Según datos globales, aproximadamente el 20% de la población mundial presenta niveles elevados de Lp(a) (>125 nmol/L o >50 mg/dL), con diferencias entre grupos étnicos: en torno al 30% en población africana, 25% en la del sur asiático, 20% en Europa y Norteamérica, y cerca del 10% en el este asiático. No obstante, la literatura sugiere que el riesgo cardiovascular asociado a la Lp(a) podría ser relativamente constante entre etnias, pese a las variaciones en sus concentraciones. Además, se ha confirmado que los niveles elevados de Lp(a) son un predictor significativo de eventos cardiovasculares, independientemente del origen racial.3 4 5
Aunque no se recomienda el cribado sistemático de factores de riesgo o de aterosclerosis subclínica en población general, las guías de práctica clínica contemplan el cribado oportunista de presión arterial o perfil lipídico en pacientes que consultan por otros motivos. La estimación del riesgo en prevención primaria debe hacerse, según las guías ESC 2021, con la herramienta SCORE2. No obstante, el uso de técnicas de imagen como el TAC coronario o la ecografía carotídea puede ayudar a afinar la estratificación del riesgo y tener implicaciones terapéuticas relevantes.6
La creciente evidencia sobre la Lp(a) como factor de riesgo independiente ha llevado a que las principales sociedades científicas internacionales recomienden su uso como potenciador o modificador del riesgo estimado en prevención primaria. En este sentido, ya existen herramientas online que permiten incorporar este marcador de forma sencilla, y se están desarrollando modelos predictivos que integran directamente la Lp(a) con otros factores de riesgo, aunque estos aún están pendientes de validación. Si bien no hay consenso sobre cómo incorporar el riesgo atribuible a la Lp(a) a los modelos actuales, su medición puede aportar una estimación semicuantitativa.7 8
Este estudio pone de relieve la alta prevalencia de niveles elevados de Lp(a) en la población china y refuerza la relación proporcional y continua entre sus niveles y la enfermedad aterosclerótica. Sus hallazgos plantean si este marcador podría tener utilidad en programas de cribado selectivo de aterosclerosis subclínica en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Los resultados se expresaron en unidades de masa (mg/dL) o molares (nmol/L). Dado que en la mayoría de participantes se empleó la medición en masa, esta constituyó la población principal del estudio, mientras que el grupo molar sirvió como cohorte de validación.
Uno de los principales desafíos para la medición de la Lp(a) radica en su variabilidad estructural. La mayoría de los centros emplea métodos basados en inmunoglobulinas que se unen a KIV-2, una secuencia que puede estar presente en un número variable de repeticiones dentro de la partícula de apo(a) y que determina su tamaño molecular. Actualmente, se están desarrollando técnicas más precisas, sensibles a las distintas isoformas, que permiten cuantificar de una manera más fiable la cantidad de partículas Lp(a) que presenta un individuo. Idealmente, las concentraciones deberían expresarse en unidades molares, y no se recomienda convertir directamente entre mg/dL y nmol/L ya que puede ser impreciso, aunque puede usarse como orientación.9
La concentración plasmática de Lp(a) está determinada en un 80% por la genética. En los varones se mantiene relativamente estable a lo largo de la vida, mientras que en las mujeres tiende a aumentar con la edad, especialmente tras la menopausia. Existe consenso entre las principales sociedades científicas en recomendar su medición al menos una vez en la vida. En algunos casos puede estar justificado repetirla: pacientes con valores en zona gris (30–50 mg/dL), hipotiroidismo, menopausia, disfunción renal o hepática grave (que pueden aumentar o reducir sus niveles, respectivamente), confirmación de concentraciones muy elevadas, o pacientes bajo tratamientos que puedan modificarlas.10
Las estrategias clásicas de reducción del riesgo cardiovascular y los tratamientos hipolipemiantes disponibles no han demostrado reducir los niveles de Lp(a) de forma clínicamente significativa, con la excepción de la aféresis (aprobada por la FDA para casos seleccionados) y los inhibidores de PCSK9, que han mostrado reducciones moderadas. En la actualidad, existen terapias de silenciamiento génico (ARNi y oligonucleótidos antisentido), cuyos ensayos clínicos con objetivos duros están en marcha.111213
Aunque la recomendación de antiagregación en prevención primaria es débil (clase IIb: puede considerarse en pacientes jóvenes con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo hemorrágico), los hallazgos de este estudio podrían apoyar la consideración de antiagregación simple en pacientes con niveles elevados de Lp(a). No obstante, se requieren estudios dirigidos y una cuidadosa evaluación del balance riesgo-beneficio en términos de trombosis-sangrado.14 15
Con la información y las herramientas disponibles, la Lp(a) tiene actualmente tres utilidades clínicas fundamentales: 1) identificación y reclasificación de pacientes de alto riesgo en prevención primaria, 2) estimación del riesgo residual en prevención secundaria, y 3) abordaje familiar con estudio en cascada en casos de hipercolesterolemia familiar o antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz con niveles elevados.
A pesar del amplio arsenal terapéutico disponible para el control lipídico, el riesgo de enfermedad vascular arteriosclerótica precoz y recurrente es elevado, incluso en pacientes con c-LDL en objetivo. Por ello, se hace imprescindible incorporar el manejo de la Lp(a) en la práctica clínica habitual y avanzar hacia un control lipídico más completo.16
Datos recientes muestran que el 70% de los centros hospitalarios españoles no cuenta con protocolos para la solicitud de Lp(a), y que el 30% de los médicos de atención primaria no tiene acceso a su determinación. Esto dificulta la adecuada caracterización del riesgo cardiovascular global y limita la posibilidad de realizar estudios familiares.17 Es fundamental poner en práctica los consensos existentes y desarrollar rutas asistenciales multidisciplinares bien definidas, que incluyan a atención primaria, para garantizar el abordaje adecuado de este nuevo factor de riesgo cardiovascular.
Referencia
- Sailimai Man, Yining Zu, Xiaochen Yang, Yuhan Deng, Dan Shen, Yuan Ma, Jingzhu Fu, Jing Du, Canqing Yu, Jun Lv, Gang Li, Bo Wang, Liming Li.
- Journal of the American College of Cardiology. 2025;85(21):2046–51. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.032.
