Estudio REACT: prevalencia de la aterosclerosis silente a lo largo de la vida adulta

En nuestra práctica clínica diaria, cuando un paciente de 40 años nos pregunta si puede "tener algo" en sus arterias, la respuesta se apoya casi siempre en una estimación: calculamos un SCORE2, miramos la cifra de colesterol LDL (cLDL), la presión arterial y el tabaquismo, y emitimos un juicio de probabilidad. Pero estimar el riesgo no es lo mismo que conocer o incluso ver la patología. Cuando un paciente llega a urgencias con su primer síndrome coronario agudo, la placa responsable lleva décadas construyéndose en silencio, mientras nosotros seguíamos decidiendo si "merecía la pena" iniciar o no un tratamiento hipolipemiante.

Ya sabíamos, por los estudios de imagen en sujetos asintomáticos, que hay más aterosclerosis silente de la que los factores de riesgo dejan sospechar. Por ejemplo, en el estudio PESA, con 4.184 participantes de 40 a 54 años, había aterosclerosis subclínica en el 63% (71% de los varones y 48% de las mujeres), y hasta el 58% de quienes el modelo de Framingham situaba en riesgo bajo a 10 años ya tenían enfermedad. En el estudio SCAPIS, sobre 25.182 suecos de 50 a 64 años, el angio-TC detectó aterosclerosis coronaria en el 42,1% y estenosis significativa en el 5,2%. Sin embargo, hasta ahora casi toda esa evidencia arrancaba a partir de los 40-50 años, con escasa representación de adultos jóvenes (menores de 40 años) y, con frecuencia, de mujeres. Nos faltaba una verdadera fotografía que respondiera a cuándo aparece la placa, dónde se instala primero y a qué velocidad crece a lo largo de toda la vida adulta. Esa es precisamente la laguna que viene a llenar el estudio REACT.

Este trabajo de Bundgaard, García-Lunar, Ibáñez et al., muestra los resultados de la primera fase de la iniciativa REACT: un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico, realizado en Dinamarca y España, que incluyó a 16.808 adultos de 18 a 70 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida ni revascularización previa, reclutados entre noviembre de 2024 y junio de 2026 en cinco estratos de edad preespecificados (18-29, 30-39, 40-49, 50-59 y 60-70 años) y con equilibrio por sexo y país en cada uno de ellos (edad media 45 ± 12 años; 51,4% mujeres). A todos se les realizó prueba de imagen de tres territorios: ecografía vascular de carótidas y femorales, angio-TC coronario y TC sin contraste para la cuantificación del calcio coronario. El objetivo primario fue la presencia de placa en al menos un territorio vascular, y el análisis principal de prevalencia se realizó en los 13.186 participantes con estudio completo de los tres territorios. Conviene retener un matiz del diseño: no se excluyó a quien refiriese angina o claudicación, sino únicamente a quien ya tuviera un diagnóstico establecido de enfermedad aterosclerótica. Algunos de los resultados de REACT son los siguientes:

Se detectó una prevalencia de aterosclerosis silente en al menos un territorio en el 57,1% de los participantes (intervalo de confianza [IC 95%]: 56,3-58,0), siendo más prevalente en varones (63,4%; IC 95%: 62,2-64,6) que en mujeres (50,9%; IC 95%: 49,7-52,1), con una odds ratio [OR] ajustada de 0,44 (IC 95%: 0,40-0,48) para mujeres frente a varones.
Además, ya en el estrato más joven (18-29 años) había placa en el 8,7% de los varones y el 6,7% de las mujeres (aproximadamente 1 de cada 13 participantes), y en el de 30-39 años en el 34,6% y el 21,3%, respectivamente. La OR ajustada por cada incremento de 10 años fue de 4,52 en varones y 3,85 en mujeres. En el varón la curva asciende ya desde la treintena y tiende a aplanarse en la mediana edad, mientras que en la mujer el ascenso más pronunciado se produce a partir de los 40 años, solapándose ampliamente con la transición menopáusica, lo que estrecha la diferencia entre sexos con la edad. Cuando se analizan las gráficas de prevalencia de aterosclerosis por edad, aproximadamente el 50% de los varones presentaban ya alguna placa aterosclerótica a los 40-45 años, mientras que el 50% de las mujeres la presentaban a los 45-50 años. A los 60-70 años, no tener placa era la excepción: únicamente el 1,9% de los varones y el 8,1% de las mujeres estaban libres de enfermedad en los territorios explorados.
REACT muestra que la aterosclerosis silente no debuta en el corazón. Por territorios, la prevalencia fue del 39,7% en carótidas (42,7% en varones y 36,9% en mujeres), del 30,1% en femorales (36,4% y 24,1%) y del 26,5% en coronarias (36,1% y 17,1%), de modo que la afectación de cualquier territorio periférico alcanzó el 49,9%. En los participantes más jóvenes la placa fue habitualmente periférica, limitada a un único lecho vascular y con predominio carotídeo. La afectación coronaria aislada fue infrecuente en todos los estratos de edad (como máximo 9,3% en varones y 5,0% en mujeres): el 82,0% de quienes tenían placa coronaria presentaban también placa periférica, frente al 41,5% de los que no la tenían, y la probabilidad de enfermedad coronaria aumentó de forma progresiva con el volumen de placa periférica. Con la edad la enfermedad se hizo cada vez más multiterritorial: entre los 30 y los 39 años había dos o tres territorios afectados en el 6,0% de los varones y el 2,6% de las mujeres, mientras que entre los 60 y los 70 los tres territorios estaban afectados en el 56,3% y el 30,7%, respectivamente.
Se objetivaba también como de entre los participantes de 30-39 años con placa coronaria en el angio-TC, el 41,8% de los varones y el 48,4% de las mujeres tenían un score de calcio de 0. Es decir, en el adulto joven un calcio coronario de cero no excluye la presencia de enfermedad coronaria, porque la placa temprana es predominantemente no calcificada.
En cuanto a la correlación con el score de riesgo cardiovascular, el SCORE2 clasificó como de alto riesgo a 10 años para el desarrollo de eventos cardiovasculares (ECV) únicamente a 17 participantes (0,5%) con enfermedad en un solo territorio y a 97 (3,8%) con afectación periférica y coronaria combinada. Un SCORE2 de alto riesgo resultó muy específico (99,8%) pero prácticamente ciego, con una sensibilidad del 1,9% para el diagnóstico de aterosclerosis subclínica. De hecho, entre los 2.887 participantes con enfermedad multiterritorial (y con edad media de 56,7 años), más de la mitad quedaban clasificados por el SCORE2 como pacientes de riesgo bajo y solo el 3,8% se clasificaban como de riesgo alto.

Así pues, los autores concluyen que la aterosclerosis silente es detectable ya en la edad adulta temprana, que su prevalencia aumenta de forma sigmoidea con la edad siguiendo un patrón sexo-específico (con un fenotipo aterosclerótico que se desarrolla entre 5 y 10 años antes en el hombre que en la mujer), que se hace progresivamente multiterritorial, y que scores de riesgo a 10 años como por ejemplo el SCORE2 solo identificaban a una minoría de quienes ya tenían enfermedad aterosclerótica establecida.

.@javiiborrego: "El estudio REACT muestra cómo en torno a los 40-45 años en el hombre y a los 45-50 años en la mujer, el 50% de los pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida ya presenta al menos una placa aterosclerótica". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

Desde el campo de la cardiología preventiva, este trabajo tiene y tendrá un valor muy importante en los próximos años, que va mucho más allá del análisis descriptivo de la situación actual. REACT pone de manifiesto cómo a los 40-45 años en el varón y a los 45-50 en la mujer, al menos la mitad de las personas sin enfermedad cardiovascular conocida ya tienen placa aterosclerótica. Y si a eso le sumamos que la mitad de los participantes con enfermedad en los tres territorios estaba etiquetada como de riesgo bajo por SCORE2, la conclusión que se puede extraer es que quizás estos scores de riesgo son herramientas probablemente insuficientes.

Esto no invalida en absoluto el papel del cLDL ni el de los factores de riesgo clásicos: el cLDL sigue siendo causal y sigue siendo nuestra diana terapéutica principal. Lo que sugiere es que la cifra, por sí sola, es una medida de exposición y no una medida de enfermedad. En la consulta convivimos a diario con los dos extremos: el paciente con cLDL de 130 mg/dL y SCORE2 bajo al que tranquilizamos, y el que con cifras aparentemente aceptables quizás ya tiene una carga de placa considerable. De hecho, la media de cLDL en REACT fue de 124 mg/dL y solo el 10,3% de los participantes tomaba tratamiento hipolipemiante. Y conviene no olvidar un detalle metodológico: el SCORE2 ni siquiera está calibrado por debajo de los 40 años en Europa, igual que las ecuaciones PREVENT no lo están por debajo de los 30 en Estados Unidos.

Bajo mi punto de vista, este estudio REACT puede convertirse en la antesala de un cambio de enfoque en la prevención cardiovascular, incorporando la ecografía vascular: una técnica accesible, rápida, económica, “buena, bonita y barata”, que el cardiólogo clínico puede realizar sin radiación, sin contraste, en pocos minutos, e incluso con dispositivos portátiles. Por todo ello, quizás en un futuro no muy lejano, esta técnica puede llegar a convertirse en una herramienta rutinaria de reclasificación del riesgo cardiovascular, especialmente en adulto joven.

Como ya he comentado al inicio, REACT empleó ecografía y angio-TC coronario, pero sin duda, el hallazgo más práctico para nuestro día a día es que la enfermedad aterosclerótica —normalmente— empieza a nivel periférico, con la carótida como territorio de mayor rendimiento diagnóstico y con un 82% de los pacientes con placa coronaria mostrando también placa periférica. Conviene no olvidar, que los propios autores advierten de que explorar únicamente las carótidas dejaría mal clasificado al 18% de las personas con placa femoral aislada: por eso si damos el paso hacia la ecografía, quizás debería plantearse con un protocolo que incluyera también el territorio femoral.

El segundo aspecto en mi opinión que aporta REACT, y quizá el más infravalorado, es el que tiene ver con el paciente. No es lo mismo decirle a alguien que "su riesgo a 10 años es del 4%" que enseñarle en la pantalla su propia placa aterosclerótica. Ver la enfermedad in situ, probablemente se asocie a una mejor adherencia y a cambios de estilo de vida más sostenidos en el tiempo. Bajo mi punto de vista, creo que, desde una unidad de cardiología preventiva y rehabilitación cardiaca, esa imagen puede ser una herramienta de motivación tan potente como cualquier fármaco, en el que el paciente tome parte activa de su patología.

Entre las limitaciones que presenta REACT podemos reseñar que se trata de un estudio con diseño transversal; y que el reclutamiento estratificado por edad, sexo y país hace que el 57,1% global deba interpretarse como una estimación transversal y no como una prevalencia poblacional ponderada. También, el hecho de que la imagen completa de los tres territorios solo haya estado disponible en 13.186 de los 16.808 participantes incluidos, implica un pequeño riesgo de sesgo de selección. El hecho de que la población fuera europea y de raza blanca, nos debe hacer ser prudentes para extrapolar estos datos a otras poblaciones. Y además nos falta, lo más importante: el seguimiento. REACT nos dice quién tiene placa, pero todavía no qué le ocurre a quien la tiene. Y ese será justamente el paso siguiente, el poder responder a la pregunta que de verdad importa y que puede cambiar la práctica clínica: ¿detectar la aterosclerosis silente e intervenir precozmente sobre ella modifica los eventos en el seguimiento?

A nivel práctico para nuestra consulta como cardiólogos del día a día, el mensaje que quizás podemos irnos aplicando es que cuando exista un antecedente familiar precoz, una lipoproteína(a) elevada, y/o dudas sobre iniciar un tratamiento hipolipemiante, quizás merezca la pena recordar que la carótida y femoral se afectan antes que la coronaria y que la ecografía vascular no irradia.