Aptitud y descalificación de los deportistas de competición con valvulopatías (I)

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Datos a tener en cuenta sobre aptitud y descalificación de deportistas en relación con valvulopatías, en esta primera entrega nos referiremos a la valvulopatía aórtica.

Dentro de las recientes guías publicadas por la AHA/ACC sobre las recomendaciones para atletas con patología cardiovascular se enmarcan en el capítulo 5 las recomendaciones para deportistas con valvulopatías, que trataremos de resumir de forma práctica.

Antes de nada, hay que tener en cuenta que no disponemos de estudios prospectivos en atletas, por lo que la mayoría de recomendaciones se basan en estudios de cohortes de individuos no atletas con valvulopatía y consensos de expertos, con nivel de evidencia C por tanto.

Para la clasificación de estos pacientes, esta guía utiliza la publicada por la AHA en 2014 en sus guías para el manejo de pacientes con valvulopatía, donde se establecen los siguientes estadios:

A. Individuos asintomáticos en riesgo de desarrollar estenosis o insuficiencia valvular significativas (válvula aórtica bicúspide, prolapso mitral, etc; normofuncionantes).

Asintomáticos con valvulopatías leve a moderadas con función sistólica del VI normal.
Asintomáticos con valvulopatía severa con función sistólica normal (C1) o disfunción sistólica (C2).
Pacientes sintomáticos, con y sin disfunción sistólica. Estos pacientes no serán candidatos aptos para la competición deportiva.

Será también de utilidad en estas recomendaciones la clasificación de los deportes de Mitchell, que diferencia deportes de baja, media y elevada carga, tanto estática como dinámica

En esta primera parte nos referiremos a la valvulopatía aórtica y en la segunda parte de este comentario a la valvulopatía mitral y la situación postquirúrgica

Estenosis aórtica (EAo)

Esta patología es aún responsable de algunos casos de muerte súbita en atletas jóvenes (<4% de los casos). La etiología más frecuente es la estenosis degenerativa, sin olvidar la válvula aórtica bicúspide, relativamente común en atletas jóvenes (1,5 al 2% de la población general), así como la afectación reumática, aún frecuente en atletas de países en vías de desarrollo.

La ecocardiografía doppler es el método diagnóstico de elección, que nos permitirá determinar la morfología valvular, velocidad del jet, gradientes y área valvular. Es importante también valorar el tamaño y morfología de la aorta ascendente a fin de excluir patología aórtica asociada. Ante la posibilidad de infraestimación de gradientes, deben considerarse otros estudios en casos de estenosis leve-moderada por eco y síntomas discordantes o hipertrofia ventricular izquierda. La ergometría puede ser también de utilidad para confirmar con objetividad si el paciente se encuentra asintomático, detectar hipotensión durante el ejercicio o cambios electrocardiográficos.

En atletas con válvula aórtica bicúspide no estenótica (estadio A) se recomienda una evaluación anual con anamnesis completa y exploración física. En caso de estenosis leve-moderada (estadio B), debe realizarse además con periodicidad anual ecocardiografía y ergometría ante el riesgo de progresión. Resumiremos las recomendaciones específicas de cada estadio:

Los atletas con EAo deben ser valorados anualmente para determinar la idoneidad de la práctica deportiva (recomendación clase I, nivel de evidencia C).
Atletas con estenosis leve (estadio B) con respuesta normal al ejercicio máximo demostrada con ergometría pueden participar en todo tipo de deportes (IIC).
Asintomáticos con estenosis moderada (estadio B) pueden participar en deportes de baja y moderada carga estática o baja y moderada carga dinámica (clases IA, IB y IIA de la clasificación de Mitchell), si la tolerancia al ejercicio en ergometría es normal, sin cambios en ECG y con respuesta tensional normal (IIa, C).
Los atletas con EAo severa (estadio C) no deben participar en deportes de competición, con la posible excepción de aquellos de baja intensidad (IA) (IIIC).
5. Los sujetos sintomáticos (D) no deben participar en deportes de competición (IIIC).

Insuficiencia aórtica (IAo)

Las causas más comunes son la válvula aórtica bicúspide, enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, enfermedad reumática, idiopática o por dilatación de aorta ascendente.

La IAo crónica es habitualmente asintomática y bien tolerada durante años, pero producirá un incremento progresivo de presión y volumen sobre el VI. En la evaluación ecocadiográfica en deportistas nos encontraremos la dificultad añadida de distinguir qué grado de dilatación ventricular es producido por la insuficiencia y cuál es debido a la adaptación fisiológica al entrenamiento. Existen valores de referencia publicados sobre diámetros ventriculares (LVEDD y LVESD) en atletas de ambos sexos, absolutos e indexados, que pueden ser de utilidad a tal efecto. En atletas con IAo severa que excedan esos valores podemos sospechar que la dilatación será más probablemente debida a su valvulopatía, y debe valorarse la disminución de la intensidad del ejercicio para evitar mayor dilatación y deterioro ventricular. La medición seriada de los diámetros ventriculares y la FEVI, que suele mantenerse preservada hasta grados severos de dilatación ventricular, será útil en el seguimiento.

Los atletas con IAo deben ser evaluados de forma anual con anamnesis, exploración física y eco doppler para determinar si pueden continuar con su actividad deportiva (IC).
Una ergometría en que se alcance al menos la intensidad que desarrollará en competición es útil para confirmar el estado asintomático y valorar la respuesta tensional (IC).
Atletas con IAo leve-moderada (estadio B) con FEVI normal (≥50%), sin dilatación de VI o dilatación leve y tolerancia normal al ejercicio demostrada en la ergometría, pueden participar en deportes de competición (IC).
Atletas con IAo leve-moderada, FEVI normal y dilatación moderada de VI (LVESD<50 en hombres, <40 mm en mujeres, <25 mm/m2 en ambos sexos) y tolerancia normal al ejercicio en ergometría, pueden participar en todos los deportes (IIa C).
IAo severa, FEVI≥50% (estadio C1) y dilatación moderada de VI, pueden participar en deportes de competición si tienen tolerancia normal al ejercicio y ecocardiografía que no indique progresión de su valvulopatía o dilatación severa de VI (IIb C).
Atletas con IAo y diámetros en aorta ascendente de 41 a 45 mm, pueden participar en deportes con bajo riesgo de contacto (IIb, C).
Los atletas IAo severa sintomática (estadio D), FEVI <50% (estadio C2) o dilatación severa de VI (>70 mm o 35.3 mm/m2 en hombre, >65 mm o 40.8 mm/m2 en mujeres) no deben practicar deporte de competición (III C).

Aquellas valvulopatías en el contexto de cardiopatías congénitas o que asocian patología aórtica serán resumidas en el capítulo correspondiente de las guías. Pueden encontrar más información sobre las recomendaciones para atletas con valvulopatía en la página de la ACC o de la revista.