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Hipotermia terapéutica, ¿más trombosis?

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Análisis de una base de datos nacional de EE. UU. de pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) por síndrome coronario agudo (SCA), a los que se realizó intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent.

Estudios previos reportaron una alta incidencia de TS en los pacientes que recibieron HT luego de una PCEH en contexto de un síndrome coronario agudo (SCA).

El objetivo prinicipal de este estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico, fue comparar la incidencia de trombosis de stent (TS) entre los pacientes que recibieron hipotermia terapéutica (HT) (n=1.193) con los que no recibieron (n=47.916) durante la hospitalización en el periodo 2006-2011.

Los hallazgos principales del estudio son: la incidencia de TS en ambos grupos fue del (4,7%). El evento se produjo en un (3,9%) en el grupo de HT y en el (4,7%) en el grupo sin HT (p=0,61). Como hallazgos secundarios se identificaron predictores independientes de TS en estos pacientes: edad >80 años (OR 2,1; 95% IC 1-4,4; p=0,05), presencia de insuficiencia cardiaca (OR 1,2; 95% IC 1-1,5; p=0,04, uso de dispositivos de soporte hemodinámico (OR 1,3; 95% IC 1-1,6; p=0,04), la presencia de complicaciones vasculares (OR 1,7; IC 1,1-2,6; p=0,02) y la presencia de shock cardiogénico (OR 1,3; IC 1-1,6; p=0,04).

No hubo diferencias significativas en la mortalidad durante la hospitalización entre los que sufrieron TS (24,8%) vs. los que no (26,4%) (p=0,42).

Los autores concluyen que hay una alta incidencia de TS en pacientes con PCHE debido a un SCA con ICP e implante de stent. En este estudio el uso de HT no se relacionó con aumento del riesgo de TS en estos pacientes.

Comentario

El SCA es la principal causa de PCEH en países occidentales. Las guías europeas de resucitación cardiopulmonar recomiendan una coronarografía urgente con vistas a ICP primaria en supervivientes de PCEH1. La HT ha sido propuesta como una valida opción para preservar el estado neurológico de estos pacientes.

Aunque controversial la HT ha sido asociada a un incremento de eventos trombóticos y hemorrágicos y eso podría estar relacionado a alteraciones en la hemostasia y coagulación.

Los diferentes ensayos clínicos han demostrado una baja tasa de TS en pacientes con SCA luego de una ICP, que oscila entre 1-1,5%%3.

Estudios retrospectivos reportaron una tasa alta de TS asociado a HT, sugiriendo alteraciones en al actividad plaquetaria y alteraciones farmacocinéticas de los fármacos antiagregantes en contexto de HT que podría predisponer a un aumento de TS en estos pacientes3-4.

En este sentido, este estudio es el más grande de momento que compara la incidencia de TS en pacientes con PCHE e ICP comparando el uso o no HT.

El presente estudio presenta varias limitaciones, por lo que los resultados tienen que ser interpretados con cautela: 1) es un estudio no randomizado retrospectivo, realizado sobre una base da datos que están sujetos a errores en la codificación; 2) un bajo porcentaje de pacientes tratados con HT en esta serie comparados con los de sin HT; 3) no se realizó estudio del tipo de tratamiento que recibieron estos pacientes (tipo de antiagregantes, inhibidores de la gp IIb-IIIa).

La información más relevante que nos aporta este estudio es: independientemente de la instauración de HT o no, la incidencia de TS es más alta de lo habitual en este tipo de pacientes. El uso de HT en este estudio no se relacionó con un aumento de TS. Así, también nos identifica predictores de TS como: edad >80 años, presencia de insuficiencia cardiaca, uso de dispositivos de soporte hemodinámico, la presencia de complicaciones vasculares y el shock cardiogénico. Lo que nos da la pauta que a más grave la presentación del cuadro más riesgo de TS en estos pacientes.

Futuras investigaciones serán importantes para determinar la influencia de HT en este contexto, así como también para determinar las mejores estrategias de fármacos antiagregantes para evitar la TS en estos pacientes (nuevos anti P2Y12, cangrelor, o los inhibidores de la gp IIb-IIIa).

Referencia

Therapeutic Hypothermia and Stent Thrombosis

  • Shah N, Chaudhary R, Mehta K, et al.
  • JACC Cardiovasc Interv 2016 Sep.12;9(17):1801-11.

Bibliografía

  1. Nikolau NI, Arntz HR, Bellou A, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015 section 5. Management of acute coronary syndrome. Resuscitation 2015;95:264-77.
  2. Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. Drug- Eluting or Bare Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016;375:1242-52.
  3. Penela D, Magaldi M, Fontanals J, et al. Hypothermia in acute coronary syndrome: brain salvage versus stent thrombosis? JAm Coll Cardiol 2013;61:686-7.
  4. Joffre J, Varenne O, Bougouin W, Rosencher J, Mira J-P, Cariou A. Stent thrombosis:an increased adverse event after angioplasty following resuscitated cardiacarrest. Resuscitation 2014;85:769-73.

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