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Hipertensión e ictus en el paciente de edad avanzada

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En este artículo se repasan las fuertes evidencias en que nos apoyamos para tratar la hipertensión en los pacientes de edad avanzada, en mayores de 65 pero también en los octogenarios.

La incidencia de hipertensión e ictus se incrementa dramáticamente con la edad. Los cambios arteriales incluyen aumento de los depósitos de calcio y de las uniones entre fibras de colágeno, del espesor de la íntima-media con un estado pro-inflamatorio que incrementa la apoptosis de las células musculares lisas.

Estos cambios provocan una rigidez de la pared vascular con menor distensibilidad sistólica y elasticidad diastólica, aumentando la onda de pulso y la presión de pulso. Esta mayor presión sistólica provoca una sobrecarga del ventrículo izquierdo que determina hipertrofia ventricular y disfunción diastólica que se extiende a la aurícula izquierda, por lo que aumenta su tamaño.

La hipertensión por rigidez de la pared de las principales arterias es un determinante de la hipertensión en las personas de edad avanzada. En el estudio de Framingham, el riesgo de un individuo de 55 años sano de desarrollar hipertensión fue del 90%.

La hipertensión sistólica aislada es la forma más común de hipertensión en la edad avanzada y su asociación con diastólicas es un potente predictor de enfermedades cardiovasculares. La presión de pulso debería considerarse cuando se evalúa el riesgo cardiovascular al asociarse a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que las elevaciones sistólicas o diastólicas aisladas. Ensayos randomizados y controlados han demostrado que el descenso de la hipertensión sistólica aislada en ancianos reduce su riesgo coronario y de ictus mejorando su autonomía.

Por la menor sensibilidad de los barorreceptores, el aumento de la actividad simpática y la rigidez ventricular-vascular, los adultos de mayor edad son más propensos a tener una presión arterial lábil, ortostatismo, así como hipotensión postprandial. La presencia de diferencias de presión entre ambos brazos, iguales o superiores a 15 mmHg, se asocian a enfermedad vascular periférica y mayor riesgo cardiovascular.

El manejo de la hipertensión en pacientes de edad avanzada incluye la educación, el cambio del estilo de vida y la medicación. Cinco grandes ensayos controlados y randomizados han evaluado los efectos de reducir la presión arterial con fármacos en estos pacientes. El primero de ellos, Systolic Hyperension in the Elderly Program (SHEP), randomizó 4.735 personas de edad superior a 60 años con una presión sistólica media al inicio de 170 mmHg a tratamiento o placebo. El objetivo era alcanzar 140-160 mmHg dependiendo de la presión inicial. Tras un seguimiento de 4 a 5 años, los pacientes tratados con dosis bajas de clortalidona y atenolol adicional sí necesario, redujeron el ictus en un 36% y los eventos cardiovasculares en torno al 32%.

El estudio “Systolic Hypertension in Europe” (Syst-Eur), ramdomizó 4.695 personas mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada a tratamiento activo con nitrendipino con enalapril y hidroclorotiazida sí necesario. Este estudio se detuvo tras dos años de seguimiento, al reducir en un 42% el riesgo de ictus, así como otros eventos cardiovasculares.

El estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) también redujo la mortalidad en el grupo activo, randomizando 3.845 personas de 80 o más años, con una tensión sistólica de media de 173 mmHg con indapamida asociado o no a perindopril o placebo con una tensión objetivo menor de 150 mmHg.

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), el mayor estudio randomizado controlado, evaluando diferentes tratamientos antihipertensivos, realizado con 33.357 personas de edad superior a 55 años con un factor de riesgo adicional, comparó amlodipino o lisinopril frente a clortalidona, sin encontrar diferencias significativas.

Recientemente el estudio SPRINT, valora la hipótesis de que un menor valor objetivo de presión sistólica (menor de 120 mmHg) podría aportar beneficio frente al standard (menor de 140 mmHg). 2.636 de los 9.361 individuos incluidos eran mayores de 75 años. El tratamiento intensivo redujo eventos mayores en un 25% y hasta en un 38% y 43% descendió el riesgo relativo de insuficiencia cardiaca y muerte respectivamente. Estos resultados fueron consistentes incluso en participantes mayores de 75 años. Los efectos adversos no fueron superiores en el grupo de mayor edad con el tratamiento intensivo, incluida presencia de hipotensión, las anomalías electrolíticas, el síncope o el deterioro de la función renal, ni tampoco las caídas.

Los pacientes de edad avanzada tienen más frecuentemente hipertensión resistente. Una vez confirmado el diagnóstico excluyendo posibles causas y comprobada la adherencia al tratamiento, deben evaluarse causas secundarias siendo el hiperaldosteronismo el más común. La enfermedad vascular de arteria renal es otra causa pero los tratamientos invasivos (stent o cirugía) no han mostrado beneficio en los estudios.

La mayoría de los ictus isquémicos se producen por un mecanismo de ateroesclerosis por oclusión arterial o de pequeño vaso, pero tampoco deben ser desestimadas la existencia de embolias por lesiones carotideas, en las que solo se aporta beneficio en las que superan el 70%. Otra posible etiología del ictus es cardioembólica por arritmia, siendo el tratamiento anticoagulante beneficioso, especialmente si avanza la edad.

Comentario

La hipertensión arterial en el anciano, además de ser muy frecuente puede ser compleja en el diagnóstico, pero sobre todo entraña una mayor dificultad para el correcto control terapéutico.

En este artículo se repasan las fuertes evidencias en que nos apoyamos para tratar la hipertensión en los pacientes de edad avanzada, en mayores de 65 pero también en los octogenarios, ya que mejoramos el riesgo de ACV, de insuficiencia cardiaca y también de muerte.

Las modificaciones del estilo de vida son, también en el anciano, el primer paso a considerar en el tratamiento de la hipertensión arterial. Fomentar una dieta cardiosaludable, limitar el sobrepeso y fomentar el ejercicio son los pilares de esta intervención.

Especialmente en el paciente anciano debemos individualizar el tratamiento farmacológico según cada caso. Los pacientes ancianos en la vida real, en muchas ocasiones son ‘frágiles’, o presentan ‘enfermedades adicionales’, o condiciones que debemos valorar, ya que pueden modificar la tolerancia a los fármacos.

No tenemos evidencias sobre cómo actuar en pacientes con tensión arterial elevada, sí son de edad ‘muy avanzada’. Los mayores de 85 son cada vez más frecuente en nuestras consultas y no se incluyeron en estos estudios.

Referencia

Cardiovascular care for older adults: hypertension and stroke in the older adult

  • Andrew P Miller, Ann M Navar, Gary S Roubin, and Suzanne Oparil.
  • J Geriatr Cardio, 2016: 13(5); 373-379.

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