Artículo que compara la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso tratados con angioplastia percutánea o bypass aorto-coronario.
Los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso revascularizados mediante bypass aorto-coronario presentan una supervivencia a largo plazo superior que los tratados con angioplastia. No obstante, los estudios en pacientes no diabéticos son escasos, contradictorios y, en su mayoría, procedentes de análisis de subgrupos.
Este es un metaanálisis de los ensayos clínicos SYNTAX y BEST, en el que se aleatorizan 1.800 y 880 pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso, y se adjudicaron a revascularización quirúrgica o percutánea. Las poblaciones comparadas eran homogéneas, con algunas diferencias en cuanto al tratamiento al alta. El tiempo medio de seguimiento fue de 61 meses, tras el cual se utilizó un análisis de la supervivencia mediante el método Log-Rank.
El tiempo hasta la muerte por cualquier causa fue superior en el grupo de bypass aorto-coronario (HR 0,65, IC95% 0,43-0,98, p=0,037), siendo especialmente significativo en aquellos pacientes con anatomía coronaria desfavorable (SYNTAX score intermedio-alto). El tiempo hasta infarto de miocardio y tiempo hasta nueva revascularización, variables secundarias del estudio, resultaron significativamente mayores en el grupo asignado a cirugía (HR 0,40, IC95% 0,24-0,65, p<0,001 y HR 0,05, IC95% 0,40-0,75, p<0,001). El riesgo de accidente cerebrovascular no fue significativamente mayor en el grupo de pacientes asignados a bypass aorto coronario, pese a que algunos estudios objetivaron clásicamente un mayor aumento del mismo.
Los pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso revascularizados de forma quirúrgica presentan mayor supervivencia a largo plazo y menor tasa de infarto agudo de miocardio con respecto a los tratados de forma percutánea, especialmente aquellos con una anatomía coronaria más desfavorable (SYNTAX score intermedio-alto).
Comentario
En un editorial acompañante a este artículo, los doctores Farouc A. Jaffer y Patrick T. O´Gara realizan un análisis pormenorizado de este metaanálisis, el primero en establecer como población de estudio principal individuos no diabéticos con enfermedad multivaso. La aterosclerosis coronaria del paciente diabético se caracteriza por presentar lesiones más severas, difusas y con afectación de más vasos que en individuos no diabéticos. La cirugía de revascularización coronaria presenta menor tasa de mortalidad cardiovascular a medio-largo plazo en individuos diabéticos con respecto al abordaje percutáneo. Los estudios en individuos no diabéticos son contradictorios e insuficientes, pero los resultados de este estudio nos llevan a pensar que la revascularización quirúrgica es más adecuada que la percutánea en este grupo de pacientes, especialmente en aquellos con anatomía desfavorable.
No obstante, la mayoría de los pacientes analizados procedían del estudio SYNTAX, en el que se utilizaban stents recubiertos de paclitaxel (primera generación), que presentan mayor tasa de mortalidad cardiovascular y de trombosis tardía con respecto a los stents de segunda generación (estudio SPIRIT IV). Asimismo, actualmente el abordaje percutáneo de oclusiones completas ha estrechado la diferencia en cuanto a revascularización completa de las lesiones mediante cirugía de by-pass aorto-coronario.
Los metaanálisis y las guías clínicas generan directrices de actuación, pero la actitud terapéutica debe ser individualizada y consensuada con el paciente. Es necesario complementar estos hallazgos con nuevos ensayos clínicos introduciendo parámetros de como el SYNTAX score II y los stents de tercera generación.
Referencia
- Mineok Chang, Jung-Min Ahn, Cheol Whan Lee, Rafael Cavalcante, Yohei Sotomi, Yoshinobu Onuma, Erhan Tenekecioglu, Minkyu Han, Duk-Woo Park, Soo-Jin Kang, Seung-Whan Lee, Young-Hak Kim, Seong-Wook Park, Patrick W.Serruys, Seung-Jung Park.
- J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 5;68(1):29-36.
