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Valoración cardiovascular preparticipativa de deportistas (II)

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La segunda parte del documento de consenso de la EHRA y EACPR sobre valoración cardiovascular preparticipativa de deportistas (VCVPPD).

Se repasa la evidencia que subyace a cada una de las técnicas diagnósticas principales en el contexto de la VCVPPD. Representa el esfuerzo del panel de expertos por ofrecer la valoración más crítica de las estrategias para reducir la muerte súbita y la parada cardiaca resucitada en la población de deportistas. Se reconoce la limitación de la escasa evidencia disponible para conocer la mejor estrategia diagnóstica y de estratificación de riesgo.

El documento repasa la evidencia que subyace a cada una de las técnicas diagnósticas principales en el contexto de la VCVPPD. De esta revisión destacaría los siguientes puntos:

  • El ECG aumenta considerablemente la sensibilidad de la VCVPPD basada en historia clínica y exploración por su capacidad para detectar miocardiopatías y canalopatías.
  • El ECG de esfuerzo, utilizado mayoritariamente para diagnóstico de isquemia, tiene un bajísimo valor predictivo positivo en asintomáticos y escasa sensibilidad para el despistaje de masas. Aportan referencias a datos indirectos que sugieren un posible aumento de la mortalidad si se aplica sistemáticamente esta técnica a deportistas asintomáticos de bajo riesgo.
  • El ecocardiograma como herramienta de primera línea supone un importante coste adicional y carece de la evidencia de un valor diagnóstico adicional con respecto al ECG, pudiendo aumentar los falsos positivos por hallazgos de dudoso valor. Sin embargo, como técnica intermedia para los casos con alteraciones en la valoración inicial, podría reducir las derivaciones en un 50% aproximadamente.
  • La angiografía coronaria por TC y calcio coronario: el despistaje de patología aterosclerótica coronaria es un tema conflictivo que, hoy por hoy, no se puede justificar para la reducción de eventos relacionados con el deporte. Podría considerarse en el contexto de una estrategia de prevención con la intención de caracterizar el riesgo cardiovascular al margen de cualquier consideración deportiva.

El panel revisa también la evidencia sobre el impacto de la VCVPPD en la reducción de la muerte súbita relacionada con el deporte. Se recuerdan los datos de reducción de mortalidad de la experiencia italiana y la negatividad de otros estudios que hayan podido corroborar esos resultados. En cualquier caso, la calidad de la evidencia y la metodología de cada uno de los estudios obligan a considerar con mucha prudencia todas las conclusiones.

Tras revisar y exponer los datos de cada técnica diagnóstica, impacto en la mortalidad y consideraciones de coste efectividad, el posicionamiento final queda de la siguiente manera:

  • La valoración preparticipativa es una estrategia de prevención con una justificación ética, social y médica, con el principal objetivo de identificar cardiopatías silentes que pudieran favorecer la muerte súbita con la práctica deportiva. Objetivos adicionales son la identificación de otras entidades cardiovasculares que pudieran empeorar con la práctica deportiva y la prevención primaria de patología cardiovascular y educación sobre un estilo de vida saludable.
  • Como estrategia de primera línea y de mejor práctica clínica defienden que la adición del ECG a la historia y exploración mejora el rendimiento diagnóstico de la VCVPPD por su capacidad para identificar cardiopatías arritmogénicas (miocardiopatías y canalopatías). Consideran que el ecocardiograma u otras técnicas de imagen no mejoran significativamente el rendimiento diagnóstico en el screening de masas y no parecen ser coste efectivas.
  • Entre las limitaciones a tener en cuenta sobre esta aproximación destacan la posibilidad de falsos positivos y el reto de la interpretación del ECG del deportista entrenado y hacen referencia a los criterios de Seattle para afrontar está circunstancia.
  • El panel de expertos considera que la VCVPPD debe considerarse y recomendarse a aquellos que practican ejercicio de intensidad con regularidad después de haber informado adecuadamente sobre sus beneficios y limitaciones. La responsabilidad sobre esta información recae en las organizaciones deportivas que en última instancia exigen o recomiendan la valoración preparticipativa.
  • Queda fuera de las intenciones del documento sugerir programas preparticipativos nacionales o de despistaje de la población general reconociendo que la idoneidad de esta estrategia está sujeta a muchas consideraciones (política local, recursos económicos, contexto cultural, social y legal, prioridades...).

La investigación futura debería resolver la limitación de las técnicas actuales en la detección de patología de forma no invasiva y mejorar la estratificación del riesgo de los deportistas para reducir las descalificaciones innecesarias y mejorar la percepción general del reconocimiento, los costes y la eficiencia.

Comentario

Documento de posicionamiento por el cual el ECG se reafirma como herramienta diagnóstica de primera línea y otras, como el ecocardiograma, quedan fuera de esta estrategia por ausencia de datos de eficacia adicional.

Curiosamente, no se hace mucho hincapié en la diferencia entre las distintas poblaciones de deportistas, sobre todo en lo relativo a la división por edad. Con una sensibilidad virtualmente nula para el ECG en la detección de enfermedad coronaria estable, quizás no haya evidencia para hacer más distinciones y quizás, los datos de mayor interés para prevenir la MS en la población de deportistas mayores de 30-35 años se obtengan a partir de la historia y exploración (síntomas de esfuerzo, acondicionamiento previo, signos de enfermedad aterosclerótica y, a lo mejor, la presencia de FRCV).

En el ambiente de incertidumbre sobre el impacto de la VCVPPD en la mortalidad, parece muy pertinente aprovechar el importantísimo trabajo de documentación de todas las MS y el conocimiento de la población de deportistas activos y extraña que no se actualicen las cifras de incidencia de MS de los últimos 12 años de la experiencia italiana.

Me ha gustado especialmente la inclusión, por primera vez, de un comentario que hace referencia a algo parecido a un consentimiento informado por el cual al deportista se le comunican las limitaciones (entiendo que también posibles riesgos) de la VCVPPD.

Referencia

Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE

  • Lluís Mont, Antonio Pelliccia, Sanjay Sharma, Alessandro Biffi, Mats Borjesson, Josep Brugada Terradellas, Francçois Carré, Eduard Guasch, Hein Heidbuchel, André La Gerche, Rachel Lampert, William McKenna, Michail Papadakis, Silvia G. Priori, Mauricio Scanavacca, Paul Thompson, Christian Sticherling, Sami Viskin, Mathew Wilson, Domenico Corrado.
  • Europace Nov 2016, euw243; DOI: 10.1093/europace/euw243.

Más información

Valoración cardiovascular preparticipativa de deportistas (I)

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