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Un cuento de Navidad sobre los anticoagulantes de acción directa

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El dicho, “el diablo está en los detalles” es atribuido al arquitecto alemán Ludwig Mies van der Hohe (1886–1969) y quiere indicar la importancia de las pequeñas cosas en un buen o mal funcionamiento general.

Traigo esto a colación a raíz de un artículo publicado recientemente en Journal of the American College of Cardiology sobre el uso de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en el que se observa que en “una minoría significativa” de pacientes (1 de cada 8) reciben dosis inapropiadas de estos “nuevos” anticoagulantes, en el sentido de que se apartan de lo recomendado de la ficha técnica. Lo interesante y grave del caso es que esta pequeña minoría de pacientes con dosificación inapropiada tiene un riesgo incrementado de presentar complicaciones significativas, como sangrado importante, embolismo sistémico, hospitalización y muerte. En concreto, la mortalidad fue un 91% superior en los pacientes con exceso de dosis, mientras que la hospitalización se vio incrementada en un 26% en los pacientes con infradosificación.

Los ACOD son fármacos mucho más seguros que los antivitamina K (aVK) y tan eficaces o más que estos, por lo que las nuevas guías de práctica clínica recomiendan su uso preferente cuando el paciente con fibrilación auricular tiene indicación de anticoagulación. Mejoran la calidad de vida del paciente, y, al contrario que los aVK que requieren ajustes de dosis periódicos permanentes, los ACOD tienen un sistema de dosificación sencillo, que solo condiciona la disminución de la dosis cuando hay disfunción renal, y, en algunos casos, edad avanzada, bajo peso o el uso de algunas medicaciones, como la dronedarona, que pueden interferir de forma significativa con su efecto (tabla). Estos son los pequeños detalles que, de no ser tenidos en cuenta por el clínico que prescribe estos fármacos, pueden condicionar los resultados que obtengamos con los mismos y explicar en parte el hecho de que estos se aparten de los obtenidos en los estudios principales, donde la dosificación se hizo de forma adecuada.

Es difícil calibrar hasta qué punto, pero estoy seguro que en algunos casos de manera relevante, esta “minoría significativa” de pacientes con dosificación inadecuada en la vida real puede condicionar los resultados que hallamos en algunos de los trabajos sobre “resultados en vida real” de estos fármacos. Creo que puede ser así porque estos porcentajes y efectos de la mala dosificación de los ACOD están extraídos de un registro prospectivo de vida real (ORBIT-AF II), por lo que debe reflejarla en mayor o menor medida, y también por el hecho de que en algunos casos vemos que los autores de los estudios en cuestión no pueden comprobar si la dosis del ACOD es apropiada, por carecer de información sobre la función renal, aspecto fundamental en la mayoría de los ACOD para seleccionar la dosis adecuada. Limitaciones que con frecuencia aparecen en los estudios retrospectivos, como son estos.

Pero la frase “el diablo está en los detalles", era favorita también del historiador de arte alemán Aby Warburg (1866-1969), y tiene precedente en un dicho más antiguo de Gustave Flaubert (1921-1880) que decía “el buen Dios está en el detalle”. Es decir, el pequeño detalle puede explicar gran parte de lo malo y de lo bueno, por lo que si los clínicos prestamos atención a los aspectos relevantes indicados, y ajustamos la dosis del ACOD a las características clínicas de nuestro paciente en función de lo que indica la ficha técnica, podremos evitar muchas complicaciones innecesarias y relevantes y alcanzar los mejores resultados clínicos en nuestros pacientes con fibrilación auricular.

Referencia

Off-Label Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Adverse Outcomes. The ORBIT-AF II Registry

  • Steinberg BA, Shrader P, Thomas MAL, Ansell J, Fonarow JC, Gersh BJ, Kowey PR, Mahaffey KW, Naccarelli G, Reiffel J, Singer DG, Peterson ED, Piccini JP, for the ORBIT-AF Investigators and Patients.
  • J Am coll Cardiol 2016;68:2597-2604.

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