Metanálisis con datos a nivel paciente de los grandes ensayos clínicos randomizados de tromboaspiración en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST).
La tromboaspiración durante la angioplastia primaria para el tratamiento del SCACEST ha sido un tratamiento ampliamente utilizado, sin embargo en estudios recientes su valor ha sido cuestionado. En este metanálisis los investigadores reúnen los datos de pacientes individuales de estos estudios para establecer los riesgos y beneficios de la tromboaspiración durante la angioplastia primaria.
Se incluyeron grandes ensayos clínicos randomizados (n>1000) que comparaban tromboaspiración vs solo angioplastia en pacientes con SCACEST. Los líderes de cada uno de los ensayos clínicos proporcionaron los datos individuales de pacientes. El objetivo primario preespecificado de eficacia fue la mortalidad cardiovascular (CV) a 30 días y el objetivo primario de seguridad fue el ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) a 30 días.
Los tres principales ensayos clínicos randomizados (TAPAS, TASTE y TOTAL) reclutaron 19.047 pacientes, de los cuales 18.306 fueron sometidos a angioplastia e incluidos en el análisis. La mortalidad cardiovascular fue del 2,4% (221 de 9.155) en el grupo de tromboaspiración y 2,9% (262 de 9.151) en el de solo angioplastia (riesgo relativo (RR) 0,84; IC 95% 0,70-1,01). La proporción de ictus o AIT fue del 0,8% (66) en el grupo de tromboaspiración y 0,5% (46) en el grupo de solo angioplastia (odd ratio (OR) 1,43; IC 95% 0,98-2,1, p=0,06). No se detectaron diferencias significativas en reinfarto, trombosis de stent, insuficiencia cardiaca, o revascularización de vaso diana. En el subgrupo con alta carga de trombo (carga de trombo TIMI ≥3) la tromboaspiración se asoció con menos mortalidad CV (170 [2,5%] vs. 205 [3,1%], RR 0,80; IC 95% 0,65-0,98, p=0,03), y con más ictus o AIT (55 [0,9%] vs. 34 [0,5%] OR 1,56; 95% IC 1,02-2,42, p=0,04), sin embargo, los valores de p-interacción fueron de 0,32 y 0,34 respectivamente.
Los autores concluyen que la tromboaspiración rutinaria durante el SCACEST no mejora los resultados clínicos. En el subgrupo con alta carga de trombo existe una tendencia a una menos mortalidad CV a expensas de más ictus/AIT. Estos datos justifican un posible desarrollo de futuros ensayos clínicos con mejores tecnologías de tromboaspiración en este subgrupo de pacientes de alto riesgo.
Comentario
La tromboaspiración durante la angioplastia primaria ha supuesto un tema de amplio estudio y debate en los últimos años, ya que a pesar de parecer una técnica que a primera vista debería resultar beneficiosa los grandes ensayos clínicos no han demostrado este beneficio.
El ensayo TAPAS en el año 2008 parecía demostrar beneficios clínicos, tanto en objetivos subrogados (resolución de ST, blush...) como en objetivos clínicos a un año que no fueron confirmados por el TASTE (2013) y finalmente descartados por el TOTAL (2015), que además sugería un aumento en la tasa de ictus/AIT.
Este metaanálisis incluye los datos a nivel de paciente de estos tres grandes ensayos randomizados, suponiendo el 86% (19.047) de los pacientes randomizados de todos los ensayos clínicos realizados con tromboaspiración. Es de reseñar que el análisis de datos a nivel de paciente confiere mayor poder a este estudio para un mejor análisis de eventos de baja incidencia (como mortalidad CV o ictus) y el análisis de subgrupos específicos.
Los resultados principales son, comparando trombosapiración rutinaria frente a angioplastia aislada:
- Ausencia de diferencias en mortalidad cardiovascular (2,4% vs. 2,9%; riesgo relativo 0,84; IC 95% 0,70-1,01, p=0,06, interacción a nivel de estudios p=0,05) y total a 30 días.
- Ausencia de diferencias en ictus/AIT (0,8% vs. 0,5%; odds ratio ratio 1,43; IC 95% 0,98-2,1, p=0,06, interacción a nivel de estudios p=0,02).
- En el subgrupo con alta carga de trombo existió una tendencia a menor mortalidad cardiovascular (2,5% vs. 3,1%, riesgo relativo 0,80; IC 95% 0,68-0,98, p=0,03) pero con mayor ocurrencia de ictus/AIT (0,9% vs. 0,5%; odds ratio 1,56; IC 95% 1,02-2,42, p=0,04).
Estos resultados parecen ser biológicamente plausibles. En pacientes con baja carga de trombo el efecto de la tromboaspiración es neutro pero en aquello con alta carga parece existir una mejoría en la mortalidad cardiovascular, posiblemente por menor embolización distal y mejora de la microcirculación. Sin embargo, el manejo intraarterial de grandes cantidades de trombo y una posible embolización cerebral durante la extracción podría explicar la tendencia en el aumento de ictus/AIT.
En el análisis de subgrupos la tromboaspiración parece ser beneficiosa, en términos de mortalidad CV, en los pacientes en los que se utilizó inhibidores de GP IIb/IIIa y en aquellos con tiempo síntomas-reperfusión inferior a 6 horas, pero, al igual que en el grupo con gran carga de trombo, en estos, la tasa de ictus/AIT se vio aumentada. Ambos grupos están relacionados con un trombo más fresco y friable y, por lo tanto, con mayores posibilidades de aspirar gran cantidad de material aunque también de embolizarlo al sistema nervioso central.
Como grandes limitaciones hay que destacar aquella inherente a su diseño: las diferencias entre los ensayos clínicos analizados. Por citar algunas, en el TAPAS no se recogieron de forma prospectiva los ictus/AIT o recomendó el stent directo o en el estudio TASTE se estableció la carga de trombo antes de cruzar la guía de angioplastia. También a pesar del gran tamaño muestral se recoge en el artículo que el estudio tiene un bajo poder estadístico para demostrar una reducción de mortalidad CV a 30 días del al menos el 20%.
Por las limitaciones comentadas y por la ausencia de ajuste por comparaciones múltiples, los resultados deben de ser interpretados como generadores de hipótesis, y es así como lo hacen los autores proponiendo incluso la realización de un gran ensayo clínico en pacientes con alta carga de trombo y definiendo el tamaño muestral necesario (unos 26.000 pacientes) por lo que parece que el debate en torno a la tromboaspiración aún no ha terminado. Desde este blog seguiremos comentando los avances como ya hicimos con el TASTE (http://secardiologia.es/multimedia/blog/4980-trombectomia-aspiracion-antes-intervencionismo-coronario-estudio-taste) y el TOTAL (http://secardiologia.es/multimedia/blog/6063-ubi-thrombus-ibi-evacua).
Referencia
Thrombus Aspiration in ST Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient Meta-analysis
- Jolly SS, James SK, Džavík V, Cairns JA, Mahmoud KD, Zijlstra F, Yusuf S, Olivecrona GK, Renlund H, Gao P, Lagerqvist B, Alazzoni A, Kedev S, Stankovic G, Meeks B, Frøbert O.
- Circulation. 2016 Dec 9. pii: CIRCULATIONAHA.116.025371.
