Recientemente se ha publicado el estudio ODYSSEY CHOICE 2, en el que se incluyeron 233 pacientes con un control inadecuado de su colesterol LDL tratados con dieta y fibratos, o ezetimibe, pero sin estatinas.
La principal causa de no estar tratados con estatinas fue el llamado SAMS (statin-associated muscle symptoms, síntomas musculares asociados a estatinas) definido como en el resto de los estudios del programa ODYSSEY: no tolerabilidad de al menos 2 estatinas (una estatina a la dosis comercializada más baja, y otra estatina a cualquier dosis) por dolores musculares, debilidad, sin relación con sobreesfuerzos o traumas, que se iniciaran con las estatinas y cedieran al interrumpir las estatinas.
Los pacientes se aleatorizaron a 3 brazos de tratamiento (con una relación 1:1:2): placebo (P), alirocumab (inyección subcutánea de 150 mg cada mes, Ames) o alirocumab 75 mg cada 2 semanas (Asem). En la semana 8 se realizaba un control analítico, tras el cual en la semana 12 se modificaba la dosis a 150 mg cada 2 semanas si los niveles de colesterol LDL eran superiores a los niveles objetivo. El objetivo principal del estudio fue el cambio porcentual de colesterol LDL desde el momento basal hasta la semana 24.
En el grupo Ames (n=59) el colesterol LDL basal fue de 163,9 mg/dL, 154,5 mg/dL (Asem, n=116), y 158,5 mg/dL (P, n=58). Un 49,12% de los pacientes Ames y un 36,0% de los pacientes del grupo Asem requirieron incremento de dosis.
La reducción de colesterol LDL fue de 53,5% en el grupo Asem y del 51,7% en el grupo Ames, por un incremento del +4,7% en el grupo P. De esta forma, un 63,9% de los pacientes Ames y un 70,3% de los pacientes Asem llegaron a los objetivos terapéuticos al final del estudio (semana 24).
La tasa de efectos indeseables fue del 77,6% (Ames), 73,0% (Asem) y 63,8 (P), siendo las reacciones adversas en el lugar de inyección las más frecuentes a pesar de tratarse de pacientes con mialgias relacionadas con estatinas en un 90% de los casos. Por tanto, la reducción del colesterol LDL per se no es una causa de mialgia.
Los autores concluyen que ambas dosificaciones de alirocumab pueden tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia mal controlada que no estén tratados con estatinas.
Comentario
La relevancia del estudio ODYSSEY CHOICE II es que es el primer estudio del programa ODYSSEY que utiliza la dosis 150 mg cada 4 semanas, que además ha demostrado tiene una eficacia similar a la dosis habitual, con una tolerabilidad también similar.
Por otro lado, ODYSSEY CHOICE II es un estudio con alirocumab en pacientes intolerantes a estatinas. En algunos pacientes (colesterol LDL muy elevado de base, aquellos que tienen colesterol elevado a pesar de estar tratados con estatinas) esta dosis puede ser insuficiente. De hecho, en prácticamente un 43% de los pacientes tratados con alirocumab se incrementó la dosis durante el estudio (por protocolo a 150 mg cada 2 semanas), aunque también se podría incrementar la dosis a 300 mg cada 4 semanas.
Los iPCSK9 son una alternativa terapéutica en pacientes que por tener intolerancia a estatinas hasta ahora no podían recibir un tratamiento potente para disminuir el colesterol LDL, y un tratamiento más para llegar a objetivos en aquellos pacientes con tratamiento hipocolesterolemiante máximo (estatinas a dosis máxima tolerada y ezetimibe). Es una familia terapéutica que ha llegado para quedarse. Queda por ver cuál será la reducción de mortalidad /nuevos infartos agudos de miocardio en los grandes estudios de reducción de episodios clínicos (evolocumb FOURIER, que se presentará en ACC17 –marzo- en Washington, y ODYSSEY LONG TERM, que se presentará probablemente en un año).
Referencia
- Stroes E, Guyton JR, Lepor N, Civeira F, Gaudet D, Watts GF, Baccara-Dinet MT, Lecorps G, Manvelian G, Farnier M, and the ODYSSEY CHOICE II Investigators.
- J Am Heart Assoc. 2016;5:e003421; originally published September 13, 2016; doi: 10.1161/JAHA.116.003421.
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