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Vuelta de tuerca al BARI-2D: revascularización en diabéticos según SYNTAX

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Subanálisis del estudio BARI-2D que trata de determinar si la extensión de la enfermedad coronaria (según SYNTAX), puede predecir la incidencia de eventos cardiovasculares mayores.

La extensión de la enfermedad coronaria afecta a los eventos clínicos y podría predecir la efectividad de la revascularización coronaria, bien con injertos de baipás coronario (IBC), bien mediante intervención coronaria percutánea (ICP). El score SYNTAX cuantifica la extensión de la enfermedad coronaria.

Este estudio trató de determinar si el score SYNTAX predecía los resultados y la efectividad de la revascularización coronaria comparada con el tratamiento médico en el estudio BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes).

Los scores SYNTAX basales de los pacientes del BARI-2D sin revascularización previa (n=1.550) fueron calculados retrospectivamente por investigadores de un laboratorio angiográfico, con enmascaramiento de las características y evolución clínica de los pacientes. El evento primario fue evento cardiovascular mayor (compuesto de muerte, infarto de miocardio e ictus) a lo largo de 5 años de seguimiento.

Los resultados del estudio mostraron que un score SYNTAX medio/alto (≥23) se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves (razón de riesgo 1,36, intervalo de confianza: 1,07 a 1,75, p=0,01). Los pacientes en el estrato de IBC tenían un score SYNTAX significativamente mayor: 36% tenían scores SYNTAX medios/altos comparados con un 13% en el estrato de ICP (p<0,001). Entre los pacientes con scores SYNTAX bajos (≤22), no hubo diferencias significativas en eventos cardiovasculares mayores entre los brazos de revascularización y tratamiento médico, tanto en el estrato IBC (26,1% vs. 29,9%, p=0,41) como en el de ICP (17,8% vs. 19,2%, p=0,84). Sin embargo, entre los pacientes con scores SYNTAX medios/altos, los eventos cardiovasculares mayores se redujeron con la revascularización frente al tratamiento médico en el estrato IBC (15,3% vs. 30.,3%, p=0,02), pero no en el estrato ICP (35,6% vs. 26,5%, p=0,12).

Los autores concluyen que entre los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica estable, los scores SYNTAX altos predijeron tasas superiores de eventos cardiovasculares mayores, y se asociaron con mejores resultados de la revascularización comparada con el tratamiento médico en pacientes adecuados para IBC.

Comentario

Como recordatorio inicial, el estudio BARI-2D comparó las estrategias de: 1) asociar la revascularización coronaria precoz al tratamiento médico intensivo; y 2) tratamiento médico intensivo aislado entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria estable. La aleatorización se estratificó según el método de revascularización previsto con anterioridad (ICP o IBC). En el BARI-2D se documentó una tasa significativamente menor del compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o ictus entre revascularización y estrategia conservadora en el estrato IBC, pero no en el estrato ICP.

Dado que en el estrato IBC la enfermedad coronaria era más extensa, es razonable que los investigadores se plantearan la hipótesis de que la mayor complejidad de la enfermedad coronaria, expresada como score SYNTAX, fuera determinante en el beneficio de la revascularización sobre el tratamiento médico.

De este modo, se calculó retrospectivamente el score SYNTAX de 1550 pacientes incluidos en el estudio BARI-2D y se analizaron los eventos cardiovasculares mayores ocurridos hasta los 5 años de seguimiento. Los resultados fundamentales fueron los siguientes:

  • El score SYNTAX medio/alto se asocia con una mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento.
  • Los pacientes sometidos a IBC tenían un escore SYNTAX significativamente mayor que aquellos derivados a ICP.
  • En paciente con score SYNTAX bajo, no hubo diferencias entre el tratamiento médico y la revascularización, independientemente de la técnica asignada.
  • No obstante, la observación que los autores del estudio consideran clave es que niveles de score SYNTAX mayores predicen un beneficio terapéutico particular de la revascularización mediante IBC frente a tratamiento médico, lo cual no se reproduce en el estrato ICP.

Abundando en este último hallazgo, es remarcable que los scores SYNTAX mayores, en sentido contrario a lo que los investigadores preveían, identificaban a pacientes en los que la ICP mostraba una tendencia a empeorar los resultados clínicos frente al tratamiento médico, si bien sin alcanzar la significación estadística. En este punto, es importante recordar que BARI-2D no aleatorizó a los pacientes a IBC o ICP, por lo que no es prudente realizar comparaciones directas entre las dos formas de revascularización basándonos en los datos de este estudio.

Como limitaciones fundamentales, hay que señalar las siguientes:

  • Los pacientes incluidos en el BARI-2D fueron altamente seleccionados, algo en lo que inciden con especial énfasis Serruys y Farroq en el editorial que acompaña al artículo.
  • Los procedimientos de ICP se realizaron con stents “desnudos” o farmacoactivos de primera generación, ya superados.
  • Los pacientes con enfermedad monovaso o con enfermedad de tronco coronario izquierdo estaban excluidos del estudio.
  • Los scores SYNTAX se pudieron obtener tan sólo en un 65% de los pacientes incluidos en el estudio.

Como conclusión, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria estable, la revascularización mediante IBC reduce los eventos cardiovasculares mayores a los 5 años si el score SYNTAX es medio/alto. En casos de score SYNTAX bajo, no se encontraron diferencias entre la revascularización, ya sea con IBC o con ICP, y el tratamiento médico. Si bien apreciamos importantes limitaciones ya discutidas, como el análisis retrospectivo de los datos, la acotada selección de pacientes y la importante proporción de angiografías no analizables (35%), consideramos que estos resultados están el línea con los obtenidos en ensayos clínicos de ICP frente a IBC de mayor rigor metodológico y, por tanto, deben ser tenidos en cuenta para orientar nuestras decisiones.

Referencia

SYNTAX Score and Long-Term Outcomes. The BARI-2D Trial

  • Fumiaki Ikeno, Maria Mori Brooks, Kaori Nakagawa, Min-Kyu Kim, Hideaki Kaneda, Yoshiaki Mitsusake, Helen A. Vlachos, Leonard Schwarz, Robert L. Frye, Sheryl F. Kelsey, Katsuhisa Waseda, Mark A. Hlatky, and the BARI-2D Study Group.
  • J Am Coll Cardiol 2017;69:395-403.

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