La insuficiencia mitral (IM) está asociada a un aumento en la presión de la aurícula izquierda que se transmite de forma retrógrada hacia la arterias pulmonares pudiendo provocar hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho (VD). En esta sentido la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) descarga el ventrículo izquierdo y puede disminuir el grado de insuficiencia mitral con la consiguiente mejoría del las presiones pulmonares. Este estudio plantea la hipótesis de que la presencia de una IM residual después del implante de un DAVI de flujo continuo (DAVI-FC) se relacionaría de forma adversa con el tamaño y función del VD afectando al pronóstico de los pacientes durante el seguimiento.
Para ello los autores identificaron de forma retrospectiva a pacientes portadores de un DAVI-FC en su institución desde el año 2007 al 2013 y que tuvieran un ecocardiograma transtorácico (ETT) realizado dentro de los 3 meses antes del implante y un mes después del mismo. A diferencia de otros estudios previamente publicados cuantificaron el grado de IM residual de manera cuantitativa utilizando la relación del área del chorro en el doppler color (ACC) / con el área de la aurícula izquierda (AAI) en las vistas apicales. Dividieron a los pacientes en 2 grupos (IM residual significativa definida como ACC / AAI > 0,2 vs IM no significativa) y compararon la evolución entre ambos grupos en relación al tamaño y función del VD post-implante, las presiones pulmonares y variables clínicas de reingresos y mortalidad.
El estudio incluyó a 69 pacientes, de los cuales 14 (20%) tenían una IM residual significativa (media ACC / AAI = 0,34). Estos pacientes presentaban en el ETT post-implante un tamaño de VD significativamente mayor (diámetro telediastólico de VD 49mm vs 45 mm, p= 0,04) y una peor función de VD ( TAPSE 10mm vs 12 mm, p=0,02; cambio área fraccional 29% vs. 34%, p=0,02). Además los paciente con IM residual presentaban unas presiones mayores en el cateterismo derecho realizado durante el seguimiento (presión sistólica de arteria pulmonar 43 mmHg vs 35 mmHg, p=0,05). Se observó que los pacientes con IM residual ingresaban antes (62 días vs. 103 días, p = 0,05) y morían de forma más precoz (80 días vs. 421 días, p = 0,03).
Como concusión los autores destacan que la IM residual significativa post-DAVI evaluada mediante una medida cuantitativa se asocia a hipertensión pulmonar persistente, peor función de VD, y tiempo significativamente más corto de hospitalización y muerte durante el seguimiento.
Comentario
En la última década los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) han experimentado un auge, sobrepasando incluso el número de pacientes trasplantados a nivel mundial. Mientras que la presencia de insuficiencia tricúspide o aórtica significativa obligaba a un tratamiento quirúrgico concomitante durante el implante del DAVI, la presencia de IM no se ha considerado importante para el pronóstico de los pacientes, ya que se asumía que la descarga adecuada del ventrículo izquierdo por el DAVI reduciría la presencia de IM, e incluso, en casos de ventrículos de cámara pequeña o en pediatría se ha optado por la extirpación de la válvula mitral dejando a los pacientes con una cámara izquierda única. En este sentido, están apareciendo diferentes publicaciones en torno a la valoración de la IM residual post-DAVI como un marcador pronóstico desfavorable.
Se trata de un estudio unicéntrico con un número de pacientes limitado en el que observa que los pacientes con IM residual presentan un peor pronóstico debido a un ingreso y a una muerte más precoz post-implante. Teorizan que este peor resultado clínico es consecuencia de un aumento de las presiones pulmonares y de mayor disfunción derecha post-DAVI. Sin embargo, este estudio presenta importantes limitaciones.
En primer lugar, aunque sí se observa una mortalidad precoz mayor en el grupo de IM residual, no se aclara la etiología de la misma. Además la mortalidad global de ambos grupos no fue diferente (21% vs 24%, p = 0,99). También observaron un ingreso más precoz en el grupo de IM residual, sin embargo, y a diferencia de lo que sería pensable si se tratase de una mayor incidencia de fallo ventricular derecho (no se registró esta variable), no hubo diferencias en el número de ingresos por insuficiencia cardiaca (10% vs 14%, p=0,99) ni arritmias (10% vs 5%, p=0,48), siendo la principal causa de ingresos en el grupo de IM residual las infecciones y la trombosis venosa profunda.
En segundo lugar, aunque sí se observa en el ecocardiograma post-DAVI una peor función y mayor dilatación de VD, y unas presiones pulmonares más elevadas en el grupo de IM residual, los autores reconocen que no se realizó de forma protocolizada protocolos rampa para la optimización de la descarga del VI por el DAVI y por lo tanto no se puede descartar que en realidad se trate que los pacientes con IM residual estaban peor optimizados. También es de destacar que tanto el eco post-DAVI que se realizó al mes del implante como el cateterismo derecho que se realizó de media 37 días post-DAVI, pudieron haber sido realizados de manera demasiado precoz ya que algunos pacientes tardan más en reducir las presiones pulmonares después del implante de un DAVI.
En último lugar, y como también reconocen los autores, este método de valoración de la IM no es posible en algún tipo de disfunción valvular, como por ejemplo aquellas que producen jets excentrénticos.
Por lo tanto, aunque la IM residual post-DAVI pudiera ser desfavorable para el pronóstico de estos pacientes, son necesarios estudios prospectivos con un mayor tamaño muestral que evalúen de forma más estandarizada la evolución de las presiones pulmonares y la función de VD, así como el pronóstico clínico tras el implante de un DAVI.
Referencia
- Hayah Kassis, Krishna Cherukuri, Richa Agarwal, Manreet Kanwar, MD, Subbarao Elapavaluru, George G. Sokos, Robert J. Moraca, Stephen H. Bailey, Srinivas Murali, Raymond L. Benza and Amresh Raina.
- JACC Heart Fail. 2017 Feb;5(2):81-88.
