Dos ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos que comparan la revascularización de estenosis coronarias intermedias mediante estrategia de iFR y FFR para determinar la no inferioridad de iFR en términos de MACE a un año.
Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCIIntroducción: la revascularización coronaria guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) se asocia con mejores resultas tras el procedimiento que la revascularización guiada solo por angiografía. Se desconoce si la ratio instantánea wave-free (iFR), una alternativa en la medida que no requiere la administración de adenosina, ofrecería resultados similares a los del FFR. |
Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCIIntroducción: la ratio instantánea wave-free (iFR) es un índice utilizado para determinar la severidad de una estenosis coronaria. Este índice se ha comparado con la reserva fraccional de flujo (FFR) en pequeños ensayos y las dos medidas presentaron una precisión diagnóstica similar. Sin embargo, no existen estudios con resultados clínicos asociados al uso de iFR. El objetivo de este estudio fue evaluar la no inferioridad del iFR frente a FFR en términos de eventos cardiacos adversos mayores. |
Comentario
La valoración fisiológica de las lesiones coronarias intermedias es un reto para el cardiólogo intervencionista. También para el clínico, ya que la no revascularización de una lesión puede determinar eventos subsiguientes o el implante de un stent conllevaría riesgo de restenosis o trombosis. El FFR nos permite de una manera relativamente rápida y en el mismo procedimiento determinar la severidad fisiológica de una estenosis intermedia y se ha demostrado útil en cuanto a objetivos clínicos. Sin embargo, esta técnica requiere la administración de adenosina, tanto por vía periférica como intracoronaria, con dos desventajas: la más importante es el efecto de la adenosina (bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular y molestias torácicas) y el aumento del tiempo de procedimiento. Lo engorroso que puede resultar en la práctica habitual de un laboratorio y la presión por el número de casos a realizar determina que esta técnica sea poco utilizada. El iFR en cambio no precisa la utilización de adenosina ya que asume que en diástole la hiperemia es máxima, por lo que permite evitar los problemas de la administración de este fármaco.
Se han presentado estos dos ensayos clínicos (iFR-SWEDEHEART y DEFINE-FLAIR) en la ACC’17, y publicados simultáneamente en NEJM, con diseño y resultados muy similares, casi idénticos. Ambos tienen como objetivo primario MACE a un año y presentan un diseño de no inferioridad (con un margen de 3,4% y 3,2%), aleatorizando a pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo y lesiones intermedias (40-70%), cada uno con unos 2.000 pacientes sometidos a revascularización guiada por iFR y por FFR.
Los resultados del objetivo primario (MACE a 1 año) son similares (6,8% vs 7,0% y 6,7 vs 6,1%) en ambos estudios y también reflejan una disminución en los síntomas derivados de la administración de adenosina.
Estos dos estudios dan una evidencia robusta para el uso de una estrategia de revascularización de lesiones intermedias guiada por iFR en vez de por FFR, permitiendo aumentar su uso en la práctica clínica diaria sin los efectos secundarios de la adenosina y disminuyendo el tiempo del procedimiento.
Hay que remarcar también la publicación simultánea en la misma revista y en el mismo congreso de estudios con hipótesis y diseño casi idénticos de grupos distintos, algo que viene siendo frecuente (como en los estudios NOBLE y EXCEL) y que permite aceptar los resultados con algo más de rigor científico, ya que demuestra una reproductibilidad del ensayo.
Referencia
Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI
- Davies JE, Sen S, Dehbi H-M, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer SS, et al.
- New England Journal of Medicine. Epub ahead of print. March 18, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445.
Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI
- Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, Sandhall L, Danielewicz M, Jakobsen L, et al.
- New England Journal of Medicine. Epub ahead of print. March 18, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540.
