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Tolvaptán en la insuficiencia cardiaca aguda

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El antagonista oral de los receptores de vasopresina-2 (Tolvaptan) produce eliminación de agua sin electrolitos (acuaresis) en pacientes con congestión, y podría facilitar el tratamiento y la mejoría en la insuficiencia cardiaca aguda. El estudio TACTICS-HF fue diseñado para evaluar esta hipótesis.
Ensayo aleatorizado (257 pacientes) doble ciego y controlado con placebo. Con independencia de la fracción de eyección, que podía ser reducida o preservada, los pacientes se aleatorizaron a recibir 30 mg de tolvaptan o placebo al ingreso, a las 24 y 48 horas, añadido a un tratamiento con furosemida. El objetivo principal fue la proporción de pacientes que presentaron una respuesta positiva a las 24 horas (definida como un alivio de la disnea ≥7 puntos en una escala Likert). Otros objetivos fueron la mejoría sintomática, el deterioro de función renal o el empeoramiento de insuficiencia cardiaca.

El alivio de la disnea fue similar en ambos grupos a las 8 horas (25% presentaron mejoría significativa con tolvaptán vs. 28% con placebo, p=0,57) y a las 24 horas (50% mejoraron con tolvaptán vs. 18% con placebo, p=0,80). La administración de terapias de rescate por empeoramiento clínico de la insuficiencia cardiaca a las 24 horas fue también similar entre grupos. La proporción de pacientes respondedores fue un 16% con tolvaptán y un 20% con placebo (p=0,32). El tratamiento con tolvaptán produjo una mayor pérdida de peso y de fluidos en comparación con placebo, pero también propició un mayor deterioro de función renal. No hubo diferencias en la mortalidad ni en los reingresos.

En pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda, el tratamiento con tolvaptán añadido a una terapia estándar con furosemida no mejoró la respuesta clínica ni la evolución. No obstante, sí se observó una mayor pérdida de peso y fluidos, a costa de un empeoramiento en la función renal.

Comentario  

En este número del Journal of American College of Cardiology se recogen dos estudios de perfil similar que evalúan la eficacia del tolvaptán como tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Este fármaco es un antagonista de los receptores de hormona antidiurética (vasopresina), por lo que su efecto induce una pérdida de agua libre. Su uso está aceptado para el tratamiento de la hiponatremia. Su perfil de acción resulta muy atractivo en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca, por la elevada resistencia a diuréticos observada en esta población, la alta tasa de deterioro de función renal y alteraciones iónicas, todos ellos efectos colaterales de la terapia diurética. La adición de tolvaptán podría facilitar una mejor respuesta (alivio de disnea y congestión) y una reducción de las dosis necesarias de furosemida.

A pesar de las ventajas teóricas de este fármaco, los resultados de ambos estudios son negativos, en el sentido de que no se logró demostrar una mejoría de tolvaptán sobre el tratamiento con placebo, aunque sí se objetivó un empeoramiento renal. Es llamativo que, aunque la pérdida de fluidos y el alivio de la congestión fueron mayores con tolvaptán, este efecto diurético no se relacionó con una mejoría de la disnea, que era el objetivo principal del estudio. Por tanto, la indicación de tolvaptán en insuficiencia cardiaca no ha sido aprobada.

Otros ensayos previos realizados con tratamientos como el neseritide, la dopamina y la terapia de ultrafiltración tampoco han demostrado beneficio en la insuficiencia cardiaca aguda. Se necesitan nuevos estudios con fármacos que sean efectivos y seguros.

Referencia  

Efficacy and Safety of Tolvaptan in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure

  • Felker GM, Mentz RJ, Cole RT, Adams KF, Egnaczyk GF, Fiuzat M, Patel CB, Echols M, Khouri MG, Tauras JM, Gupta D, Monds P, Roberts R, O'Connor CM.
  • J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 21;69(11):1399-1406.

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