Estudio que analiza el significado clínico del cociente BUN/creatinina en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda. Para ello, previamente los autores tratan de establecer los valores normales de dicho cociente.
Se ha propuesto previamente el cociente de nitrógeno ureico en sangre entre la creatinina (BUN/creatinina) como un marcador útil en insuficiencia cardiaca, sin embargo, los niveles de dicho cociente en la población normal no se han determinado con anterioridad. Los objetivos del estudio son, por un lado, definir el rango normal del cociente BUN/creatinina, y por otro lado, investigar su relevancia clínica en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
Para explorar los niveles estándar se escogió una parte de la población incluida en el estudio PREVEND, estudio diseñado para conocer el curso natural de los pacientes con niveles de albúmina en orina aumentados. De los 40.856 pacientes que habían enviado una muestra se escogieron a más de 8.500 para realizar el seguimiento. Para el estudio del que estamos hablando, se eliminaron aquellos con comorbilidades cardiovasculares, quedando 4.484 pacientes para el análisis, obteniendo los valores normales según edad y sexo.
En cuanto al análisis de los eventos en función de los niveles de dicho cociente, se escogió la población del estudio PROTECT que presentaban insuficiencia cardiaca aguda, con una cohorte de 2.033 pacientes, de los cuales, se ha podido calcular el cociente BUN/creatinina en un 96%, Se escogieron a los pacientes que presentaban un nivel de BUN/creatinina por encima del rango y a los que mostraban niveles por debajo del rango para el análisis de los objetivos del estudio, que incluyen el análisis de mortalidad por todas las causas a 180 días, muerte o rehospitalización cardiovascular o renal a 60 días y rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 60 días.
De la cohorte del estudio PROSPECT, 482 pacientes presentaban un cociente BUN/creatinina por encima del rango marcado previamente, y 28 pacientes mostraban unos niveles en el rango bajo. En los pacientes con unos niveles por encima del rango normal, se objetivó un aumento de la mortalidad por todas las causas (HR 1,86, IC 95% 1,29-2,66); también un aumento del objetivo de muerte o rehospitalización por causa cardiovascular o renal (HR 1,37, IC 95% 1,03-1,82). Sin embargo, tras el ajuste por otros factores pronósticos, no se observó un mayor número de reingresos por insuficiencia cardiaca en este grupo de pacientes (HR 1,23, IC 95% 0,81-1,86).
Se concluye por tanto que en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, el cociente BUN/creatinina por encima del rango normal ajustado para la edad y sexo, se asocia con un peor pronóstico de forma independiente.
Comentario
La insuficiencia renal crónica es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca, y su prevalencia oscila entre el 20 y el 57% en los pacientes con IC crónica estable y entre el 30 y el 67% en los registros amplios de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los mecanismos de empeoramiento de la función renal en el caso de la insuficiencia cardiaca aguda son múltiples y entre ellos se encuentran la hipoperfusión renal secundaria a bajo gasto cardiaco, la congestión venosa renal, activación neurohormonal y actividad simpática entre otras.
El artículo publicado por Matsue et al. se trata de un estudio retrospectivo, si bien los datos de los estudios PREVEND y PROTECT habían sido recogidos de forma prospectiva. Este estudio aporta datos muy interesantes acerca de marcadores que ayudan a estratificar el riesgo en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, y abre las puertas a un marcador accesible que se puede emplear a diario en nuestros centros.
Sabemos que la urea y la creatinina se emplean habitualmente para medir la función renal, si bien es conocido que ambas se ven afectadas por múltiples factores, siendo marcadores poco específicos. Un dato interesante a tener en cuenta es que la reabsorción en el túbulo proximal de urea aumenta con la activación neurohormonal, por lo que es comprensible que ante un cuadro más grave de insuficiencia cardiaca aumente el cociente BUN/creatinina, si bien se ve afectado por otros factores. En este estudio se demuestra que un cociente elevado, por encima de los valores normales, se relacionan con síntomas más graves y con mayor mortalidad en el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda, aún tras ajustar por otros factores pronóstico incluyendo la urea y la creatinina por separado.
En las cohortes descritas, casi el total de los pacientes presentaban niveles de urea y creatinina de forma que en más del 90% de los pacientes en ambos registros era posible calcular el cociente BUN/creatinina. Por otro lado, al no estar diseñados para este fin, múltiples factores subsidiarios de interferir en el cociente no han sido recogidos, y es una limitación a tener en cuenta en el presente estudio, que los propios autores comentan a lo largo del artículo. Por otro lado, no han podido explorar los objetivos más allá de 180 días para mortalidad por todas las causas o 60 días para el resto de objetivos comentados anteriormente debido a que no se podían extraer los datos más allá en el estudio PROTECT. Asimismo, el estudio no tenía una potencia suficiente para estudiar dichos objetivos en los pacientes con unos niveles del cociente BUN/creatinina por debajo del rango normal, debido al bajo número de pacientes en esta grupo.
Los pacientes eran en su mayoría hombres, con una edad media en torno a los 70 años, y presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida. Un pequeño porcentaje de los pacientes presentaban insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, considerando para ello un valor igual o superior al 45%. Aproximadamente el 60% presentaban tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y entre el 11-20% con antagonistas del receptor de angiotensina. Menos del 80% de los pacientes tomaban betabloqueantes. Los pacientes presentaban un filtrado glomerular estimado medio de 46 ml/min/1,73m2) y una creatinina media de 1,4 mg/dl).
Otro dato importante a tener en cuenta, es que la mayor parte de los pacientes del estudio PREVEND, debido al diseño del estudio, presentaban niveles elevados de albúmina en orina, y una pequeña cantidad de pacientes presentaban niveles normales pudiendo afectar al análisis de los resultados.
Como comenta Julio Núñez en su editorial, a pesar de los resultados propuestos en el presente estudio, son necesarios nuevos estudios para confirmar el rango normal del cociente BUN/creatinina y definir el umbral para clasificar a los pacientes. Destaca el autor de dicha editorial la falta de representación de pacientes de mayor edad, así como pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. Concluye dando importancia a la integración de los datos clínicos con la información dada por los biomarcadores para entender mejor los distintos genotipos de disfunción renal e insuficiencia cardiaca aguda.
Referencia
- Yuya Matsue, Peter van der Meer, Kevin Damman, Marco Metra, Christopher M O’Connor, Piotr Ponikowski, John R Teerlink, Gad Cotter, Beth Davison, John G Cleland, Michael M Givertz, Daniel M Bloomfield, Howard C Dittrich, Ron T Gansevoort, Stephan J L Bakker, Pim van der Harst, Hans L Hillege, Dirk J van Veldhuisen, Adriaan A Voors.
- Matsue Y, et al. Heart 2017;103:407-413.
