En la insuficiencia cardiaca aguda, la reducción del estrés parietal y del daño miocárdico mejoran el pronóstico a largo plazo. Por ello, el tratamiento con vasodilatadores intravenosos es importante en las primeras horas.
El vasodilatador ularitide podría ser de utilidad en la reducción del estrés parietal en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
Se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego y con análisis por intención de tratar. Se incluyeron 2.157 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda aleatorizados a recibir ularitide en infusión intravenosa a dosis de 15 ng/kg/minuto o placebo, además del tratamiento estándar. La infusión se inició una mediana de 6 h después de la primera evaluación clínica. Los objetivos de valoración principales fueron la mortalidad por causa cardiovascular durante una mediana de seguimiento de hasta 15 meses, y la evolución clínica en las primeras 48 horas.
La mortalidad por causa cardiovascular ocurrió en 236 pacientes en el grupo de ularitide y 225 pacientes en el grupo de placebo (21,7% vs. 21,0%, hazard ratio 1,03; IC 95% 0,85 a 1,25; p=0,75). En el análisis por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la evolución clínica (evaluada como mejoría, estabilidad o empeoramiento de insuficiencia cardiaca). El tratamiento con ularitide produjo mayor reducción en las cifras de presión arterial sistólica y de los niveles de péptidos natriuréticos que el placebo. Sin embargo, no existieron diferencias en las cifras de troponinas.
Los autores concluyen que el ularitide en insuficiencia cardiaca tiene efectos fisiológicos favorables, pero el tratamiento a corto plazo no reduce la mortalidad de causa cardiovascular ni se asocia a una mejoría clínica significativa.
Comentario
En el TRUE-AHF (ensayo de la eficacia y seguridad del ularitide en la insuficiencia cardiaca aguda) se evaluó la utilidad del ularitide, un análogo sintético de la urodilatina, que había demostrado beneficios clínicos y hemodinámicos en dos ensayos anteriores. Los grupos de comparación (ularitide vs. placebo) estaban muy bien equilibrados en sus características basales y tratamientos administrados (aproximadamente el 10% recibieron nitratos endovenosos).
En los últimos años existe un interés creciente en los mecanismos de daño miocárdico que tienen lugar en la insuficiencia cardiaca. En un editorial acompañante del artículo, Paul Hauptman hace referencia a la hipótesis del “daño agudo” causado por un aumento del estrés parietal ventricular y que explicaría la elevación de marcadores de daño miocárdico y de péptidos natriuréticos. En este sentido, una intervención precoz dirigida a aliviar la tensión parietal sería de utilidad, por analogía con el clásico mantra “el tiempo es miocardio” que revolucionó el tratamiento del infarto agudo de miocardio. La idea de realizar un ensayo con el vasodilatador ularitide surgió a raíz de los resultados de otro ensayo reciente, el RELAX-AHF, en el que la administración de serelaxina fue eficaz en la reducción de mortalidad (aunque estos resultados no fueron corroborados en el RELAX-AHF-2).
El efecto adverso más frecuente derivado del tratamiento con ularitide fue la hipotensión (más que en el grupo de placebo). También se observó un aumento significativo del hematocrito y de la creatinina, y una disminución de los niveles de péptidos natriuréticos y de transaminasas. Todo esto apunta a un alivio más rápido de la congestión con ularitide, aunque no se tradujo en una mejoría clínica significativa, ni se observó menor incidencia de empeoramiento de insuficiencia cardiaca durante el ingreso.
Podemos concluir de este estudio que es necesario seguir investigando sobre nuevos fármacos que sean útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. La eficacia debe traducirse no solo en un alivio sintomático, sino además conseguir una modificación del sustrato de la enfermedad, con una reducción en la mortalidad a largo plazo.
Referencia
Effect of Ularitide on cardiovascular mortality in acute heart failure
- Packer M, O'Connor C, McMurray JJ, Wittes J, Abraham WT, Anker SD, Dickstein K, Filippatos G, Holcomb R, Krum H, Maggioni AP, Mebazaa A, Peacock WF, Petrie MC, Ponikowski P, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, Kowarski LS, Schactman M, Holzmeister J; TRUE-AHF Investigators.
- N Engl J Med. 2017 Apr 12. doi: 10.1056/NEJMoa1601895. [Epub ahead of print].
