Tratamiento de arritmias ventriculares en la IC avanzada

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Artículo de revisión en el que se aborda las arritmias ventriculares en la insuficiencia cardiaca avanzada, incluyendo desde su fisiopatología hasta los diferentes tratamientos utilizados.

La insuficiencia cardiaca avanzada (IC-A) se caracteriza por síntomas progresivos de insuficiencia cardiaca a pesar de la terapia óptima. En los pacientes con IC-A, las arritmias ventriculares (AV) son comunes. Los estudios clínicos que evaluaron diferentes terapias para prevenir AV tuvieron una representación muy limitada de pacientes con IC-A. Entre los fármacos antiarrítmicos, solo la amiodarona reduce las AV, aunque su uso puede estar asociado con un aumento de la mortalidad. La ablación con catéter con ablación de sustrato es efectiva para lograr la supresión de AV en pacientes con IC-A, incluyendo aquellos con dispositivos de asistencia ventricular izquierda. En los casos de alto riesgo, el apoyo hemodinámico mecánico temporal puede ser beneficioso. Las terapias avanzadas como el trasplante cardiaco o la asistencia ventricular de larga duración, pueden ser necesarios en pacientes de alto riesgo que sean candidatos razonables para ellas. En esta revisión, los autores discuten importantes consideraciones acerca del manejo de las AV en pacientes con IC-A.

Comentario

Las AV son uno de los principales retos en el manejo de pacientes con IC-A. En este sentido este artículo hace una revisión amplia de la fisiopatología y el manejo médico en estos pacientes.

En referencia a la fisiopatología de las AV en el contexto de IC-A los autores proponen un nuevo concepto interesante para explicar la relación entre las AV y el deterioro de la función ventricular al que denominan “crisis bionergética”. Hipotetizan que la utilización de cuerpos cetónicos como combustible miocárdico resulta en la creación de un sustrato metabólico desfavorable capaz de desencadenar y perpetuar un ciclo vicioso de arritmias ventriculares-fallo de bomba a través de un stunning metabólico.

Con respecto al tratamiento médico los autores los dividen en varias secciones:

Tratamiento farmacológico

Los datos clínicos sobre la eficacia y la seguridad de la terapia con fármacos antiarrítmicos para la supresión del AV en pacientes con IC-A son escasos y la evidencia general en pacientes con cardiopatía estructural es decepcionante, con opciones limitadas y beneficios inconclusos. La amiodarona es el fármaco que más reduce el número de arritmias en estos pacientes (OR: 0,31; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,19-0,49; p<0,001) sin embargo esta reducción del riesgo arrítmico viene acompañada de un posible aumento de mortalidad por todas las causas (OR: 3,36, IC del 95% 1,36-8,30, p=0,009). En el tratamiento agudo de las AV los autores recomiendan por su experiencia personal la lidocaína como el fármaco de elección aunque comentan que la amiodarona y la procainamida podría tener algún papel.

Ablación

Según el último documento de consenso de expertos de la European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society, se recomienda la ablación en pacientes con TV monomórfica sostenida refractaria a fármacos antiarrítmicos, incluyendo pacientes con tormenta arrítmica no debida a una causa transitoria o reversible. En los pacientes con TV post-infarto, hay datos que respaldan el beneficio de una de que una ablación con catéter precoz reduce las terapias apropiadas del DAI, sin embargo, no hay evidencia de que dicha estrategia mejore los resultados de una estrategia en la que se indique la ablación una vez fracasado el tratamiento farmacológico antiarrítmico. Del mismo modo, la evidencia disponible no apoya un beneficio de la ablación de catéter VT para reducir la mortalidad en pacientes con cardiopatía estructural. Por todo ello los autores recomiendan un tratamiento individualizado y protocolizado. A la hora de realizar un procedimiento de ablación es importante una correcta preparación del procedimiento y estratificación del riesgo. En este sentido, los autores destacan la utilidad de diferentes scores de riesgos para la identificación de pacientes con alto riesgo a la hora de intensificar el tratamiento médico o valorar la necesidad de un implante de un dispositivo de soporte mecánico (DSM) profiláctico como apoyo hemodinámico durante le procedimiento. Se decantan por su propio score “PAAINESD Score” en el cual identifican 8 variables predictoras de un peor pronóstico (enfermedad pulmonar; edad >60 años; anestesia general; cardiomiopatía isquémica; clase funcional NYHA III o IV; fracción de eyección <25%; tormenta arrítmica; y diabetes mellitus). Además de esto y como es normal, destacan la necesidad de que el paciente llegue en las mejores condiciones hemodinámicas posibles al procedimiento. En lo referido a la técnica de ablación que se debe de utilizar abogan por la individualización en cada caso, pero en aquellos pacientes con situaciones más inestables, actuar sobre la AV clínica debería ser el objetivo principal. El artículo también revisa la ablación en poblaciones especiales como son los pacientes con dispositivos de asistencia ventricular (DAV) y pacientes con miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, abogando por el abordaje simultáneo endo y epicárdico en estos últimos.

Otro de los puntos importantes de este artículo hace referencia al uso precoz de los dispositivos de asistencia circulatoria. Los autores abogan por el uso preventivo de los mismos para disminuir le número de complicaciones y mejorar los resultados. Los motivos para ello se fundamentan en los potenciales beneficios que pueden tener: 1) mantenimiento de la perfusión de órganos vitales; 2) reducción de las presiones de llenado intracardiacas; 3) reducción de los volúmenes del VI, estrés de la pared y consumo de oxígeno en el miocardio; 4) mejora de la perfusión coronaria; 5) soporte de la circulación sistémica y reducción del aturdimiento cardíaco debido a múltiples inducciones TV para cartografía y durante la ablación. Y 6) el intento de evitar fármacos inotrópicos y vasoactivos con los efectos deletéreos y proarritmogénicos que implican. Con respecto al dispositivo que se debe utilizar los autores comentan que debe ser individualizado, aunque el soporte con ECMO permitiría un soporte biventricular y pulmonar mas adecuado para estos pacientes.

En aquellos pacientes en los cuales la ablación no es exitosa y continúan deteriorando su función hemodinámica el trasplante cardiaco continúa siendo la mejor opción. Existe mucha discrepancia entre los grandes grupos en torno al implante de DAV de larga duración en estos casos. Algunos abogan por el implante un soporte univentricular izquierda mientras que otros por el soporte biventricular cuyos resultados no acaban de despegar. Quizás en nuestro país dado los buenos resultados del trasplante cardiaco y una lista de espera privilegiada la opción del trasplante debería ser siempre la primera opción. Por último los autores presentan un algoritmo del manejo de AV para resumir su protocolo de actuación.

Como conclusión la población de pacientes con IC-A está infrarepresentada en los estudios de AV a pesar de que son el grupo donde estas son más frecuentes y son una de las principales causas de su deterioro clínico. Son necesarios estudios específicos de tratamiento farmacológico en estos ámbitos. El desarrollo de los dispositivos de soporte mecánico ofrece nuevas posibilidades para realizar procedimientos de ablación en condiciones más estables en estos pacientes. La identificación de scores que permitan la identificación de pacientes de mayor riesgo que se puedan beneficiar del implante precoz de estos dispositivos debería ser una prioridad.