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Evidencias de un fenotipo diferenciado de IC con función preservada en el obeso

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Estudio que intenta determinar cuáles son las características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) relacionada con la obesidad con fracción de eyección preservada (ICFEp).

Utilizando ecocardiografía y estudios hemodinámicos invasivos en reposo y en esfuerzo (cicloergómetro), los investigadores del estudio caracterizaron la estructura cardiovascular, la función y la capacidad de reserva en sujetos con ICFEp y obesidad clase II o superior (índice de masa corporal [IMC] ≥35 kg/m2, n=99) y compararon estos hallazgos con pacientes con ICFEp (IMC <30 kg/m2, n=99) y con controles sin IC (n=71) no obesos. Se obtuvo la historia clínica, los datos de laboratorio y los medicamentos actuales de los registros médicos. Se calculó el peso corporal ideal basado en la altura y sexo, y estimaron el volumen plasmático. Se aplicaron regresiones lineales y no lineales para evaluar las asociaciones entre dos variables.

Los sujetos con IC con FE preservada no obesos eran mayores, pero el sexo, la estatura y el peso corporal ideal fueron similares entre los grupos. Los investigadores objetivaron que los sujetos con ICFEp obesos, comparados con sujetos ICFEp no obesos y controles sin IC, presentaban un remodelado ventricular izquierdo más concéntrico, una mayor dilatación ventricular derecha (VD) 34 ± 7 versus 31 ± 6 y 30 ± 6 mm, p=0,0005, 66 ± 7 vs. 61 ± 7 y 61 ± 7 mm, p<0,0001), más disfunción del VD (cambio del área fraccional del VD% 48 ± 9 vs. a 49 ± 9 vs. 52 ± 7, p<0,02), aumento del espesor epicárdico de la grasa (10 ± 2 vs. 7 ± 2 y 6 ± 2 mm, p<0,0001), mayor volumen epicárdico total del corazón (945 [831,1105] vs. 797 [643,979] y 632 [517,768] (ml), p<0,0001), y un volumen plasmático aumentado (3907 [3563,4333] vs. 2772 [2555,3133] y 2680 [2380,3006] (ml), p<0,0001), a pesar de unos niveles NT-pro-BNP inferiores. La presión capilar pulmonar (PCWP) se correlacionó con la masa corporal y el volumen plasmático en ICFEp obesos (r=0,22 y 0,27, p<0,05), pero no en ICFEp no obesos (p≥0,3).

También se encontró que el aumento de los volúmenes cardíacos en ICFEp obesos se asoció con una mayor restricción pericárdica y mayor interdependencia ventricular, reflejada por un aumento de la relación entre las presiones de llenado del corazón derecha-izquierda (0,64 ± 0,17 vs. 0,56 ± 0,19 y 0,53 ± 0,20, p=0,0004) y mayor índice de excentricidad del ventrículo izquierdo (1,10 ± 0,19 vs. 0,99 ± 0,06 y 0,97 ± 0,12, p<0,0001). La interdependencia aumentó a medida que aumentó la cifra de la presión arterial pulmonar (interacción p<0,05).

Los investigadores descubrieron que los sujetos con HFpEF obesos, en comparación con los HFpEF no obesos y los controles, mostraron peor capacidad de ejercicio (pico de consumo de oxígeno 7,7 ± 2,3 vs. 10,0 ± 3,4 y 12,9 ± 4,0 ml/min * kg, p<0,0001), mayor llenado biventricular (presión en aurícula derecha 21 ± 7 mmHg frente a 17 ± 6 vs. 8 ± 4 mm Hg, p<0,0001 y PCWP 33 ± 7 mmHg vs. a 30 ± 5 mmHg, vs. a 15 ± 5, p<0,0001) con el ejercicio.

Los autores concluyeron que la obesidad relacionada con HFpEF es una forma genuina de insuficiencia cardíaca y un fenotipo clínicamente relevante que puede requerir tratamientos específicos.

Comentario

Estamos ante un estudio importante porque demuestra que existe una heterogeneidad sustancial en los sujetos con ICFEp, con una metodología rigurosa en las medidas invasivas y no invasivas, centrándose las diferencias en mayor remodelado de ambos ventrículos, mayor sobrecarga (volumen plasmático total), más disfunción ventricular derecha, con mayor dependencia interventricular y restricción pericárdica, así como peor capacidad de esfuerzo (menor VO2 máxima, y peor esfuerzo máximo a igual VO2) y peor capacidad vasodilatadora del lecho pulmonar. Todo ello debería tener influencia futura en los ensayos clínicos dirigidos a estos pacientes durante el diseño del estudio.

Consideramos especialmente relevantes los conceptos de sobrecarga de volumen aún corregida por masa corporal, la peor función ventricular derecha, la peor capacidad vasodilatadora pulmonar al ejercicio, así como la fisiopatología restrictiva que produce el hecho de que los volúmenes ventriculares aumentan más que la capacidad en volumen del pericárdico junto con la ‘lesión ocupante de espacio’ que supone la grasa pericárdica. Este último factor, además, explicaría una reducción de la tensión de la pared del miocardio, que podría resolver la razón por la cual en los pacientes obesos con IC los péptidos natriuréticos están reducidos respecto a los pacientes no obesos. Los autores también sugieren posibles repercusiones en la optimización del tratamiento de estos pacientes: debido al mayor volumen plasmático, la mayor sobrecarga de volumen de cavidades e interdependencia, los diuréticos u otras terapias que reducen volumen (como los iSGLT2) podrían ser más efectivos; el peor acoplamiento entre VD y presión pulmonar deja espacio al posible papel de vasodilatadores pulmonares. En resumen hallazgos de este estudio pueden permitir una mejor comprensión de la ‘paradoja de la obesidad’ asociada con la IC.

Referencia

Evidence Supporting the Existence of a Distinct Obese Phenotype of Heart Failure with Preserved Ejection FractionFailure with Preserved Ejection Fraction

  • Masaru Obokata, Yogesh N. V. Reddy,; Sorin V. Pislaru, Vojtech Melenovsky, Barry A. Borlaug.
  • Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.116.026807.

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