El reemplazo valvular transcatéter en pacientes con prótesis biológica aórtica degenerada es un procedimiento menos invasivo eficaz y con una tasa de complicaciones relativamente baja.
Estudios anteriores han sugerido que el reemplazo transcatéter aórtico sobre una válvula protésica biológica degenerada (procedimiento valve in valve) es una opción terapéutica aceptable y con buenos resultados agudos.
Los autores evaluaron la evolución a 30 días y a un año en una gran muestra de pacientes de alto riesgo quirúrgico sometidos a un procedimiento de valve in valve aórtico. Una gran cohorte de pacientes portadores de una prótesis biológica aórtica degenerada y con un riesgo quirúrgico elevado fueron incluidos en el registro multicéntrico PARTNER 2 VIV (Placement of Aortic Transcatheter Valves 2 Valve in Valve).
Se realizó un procedimiento valve in valve a 365 pacientes. La edad media fue de 78,9±10,2 años y el score STS (Society of Thoracic Surgeons) de 9,1±4,7%. A los 30 días, la mortalidad por todas las causas fue del 2,7%, el ictus 2,7%, las complicaciones vasculares mayores 4,1%, necesidad de cirugía 0,6%, oclusión coronaria 0,8% y la necesidad de implante de marcapasos 1,9%. La mortalidad por cualquier causa a un año fue del 12,4%.
Se objetivó una reducción de la mortalidad a 30 días a lo largo del registro, que fue significativamente mayor en los pacientes incluidos al principio (8,2% vs. 0,7% respectivamente, p=0,0001) y al año (19,7% vs. 9,8% respectivamente, p=0,006). A un año el gradiente medio fue 17,6 mmHg y el área efectiva 1,16 cm2, con una insuficiencia de grado mayor que ligero en solo el 1,9%. La fracción de eyección ventricular izquierda se incrementó de 50,6% a 54,2% y la masa ventricular indexada se redujo (de 135,7 a 117,6 g/m2), con una disminución importante en la severidad de la insuficiencia mitral y tricúspide, en los pacientes que tenían regurgitación significativa. Se observó una mejoría en la calidad de vida medida en la puntuación del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire y un aumento en la distancia recorrida en el test de la marcha de los 6 minutos.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico portadores de prótesis biológica aórtica degenerada, el procedimiento de sustitución por catéter se asocia con una baja mortalidad y tasa de complicaciones, así como una mejoría hemodinámica, funcional y de la calidad de vida al año de seguimiento.
Comentario
En el editorial que acompaña a este artículo, Blase A. Carabello profundiza en la fisiopatología de la estenosis aórtica. La degeneración protésica es el talón de Aquiles de las válvulas biológicas, y suele requerir una resustitución 10 o 20 años más tarde, cuando los pacientes se encuentran en la séptima, octava o novena décadas de su vida. El riesgo quirúrgico puede ser muy elevado. De hecho, en la cohorte analizada, la mayoría de los pacientes eran octogenarios y más de las tres cuartas partes tenían una estenosis aórtica o una doble lesión con predominio de estenosis. Hay que señalar que solo se observó un beneficio del procedimiento en los casos que se consiguió reducir el gradiente medio final por debajo de 20 mmHg (gradientes mayores no supondrían un alivio significativo de la poscarga).
En lo referente al tamaño de la prótesis, debemos precisar que las de diámetro inferior a 20 mm se asociaron fuertemente con un gradiente medio post valve in valve >20 mmHg. Por tanto, es importante que al planificar la primera intervención, en caso de decidirse implantar una prótesis biológica, el tamaño sea igual o superior a 23 mm; diámetros inferiores empeoran los resultados del reemplazo transcatéter.
En este registro, la incidencia de insuficiencia perivalvular de grado moderado o grave y la necesidad de implante de marcapasos fueron menores que en los estudios previos de TAVI sobre válvula nativa, posiblemente por la mayor rigidez del anillo protésico.
La mortalidad al inicio del registro fue significativamente mayor que en los pacientes incluidos posteriormente, lo que sugiere la influencia de la curva de aprendizaje en estos resultados.
La limitación de este estudio, además de las propias de un registro observacional, es el corto seguimiento (1 año). No obstante, este es el primer estudio que ha evaluado la eficacia del tratamiento percutáneo sobre prótesis degenerada aórtica incluyendo datos clínicos, funcionales, ecocardiográficos y análisis del impacto en la calidad de vida.
Referencia
- Webb JG, Mack MJ, White JM, Dvir D, Blanke P, Herrmann HC, Leipsic J, Kodali SK, Makkar R, Miller DC, Pibarot P, Pichard A, Satler LF, Svensson L, Alu MC, Suri RM, Leon MB.
- J Am Coll Cardiol. 2017;69:2253-2262.
