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Estratificación de riesgo en el shock cardiogénico tras IAM

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Estudio que desarrolla un sencillo score de riesgo que predice la mortalidad a corto plazo de pacientes en shock cardiogénico (SC) post-infarto agudo de miocardio (IAM).

Este subestudio utilizó la población del ensayo IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), para comparar el uso del balón de contrapulsación intraaórtico frente a terapia estándar en pacientes con SC post-IAM. Utilizó 480 de los 600 pacientes incluidos en el ensayo inicial para desarrollar un sencillo y rápido score de riesgo que predice la mortalidad a corto plazo en estos pacientes, llamado IABP-SHOCK II risk score.

Las variables se determinaron a partir de un análisis multivariante. Los puntos de corte se determinaron usando el índice de Youden y la puntuación en la escala se estableció en base al riesgo absoluto observado.

Se seleccionaron 6 variables que mostraron ser predictores independientes de mortalidad a 30 días: edad >73 años (1 punto), antecedentes de ictus (2 puntos), glucemia >191 mg/dl (1 punto), creatinina >1,5 mg/dl (1 punto), lactato arterial >5 mmol/l (2 puntos), flujo TIMI <3 tras la angioplastia percutánea (2 puntos).

Las categorías de riesgo se dividieron en tres grupos según la mortalidad observada a 30 días: bajo riesgo 0-2 puntos (mortalidad 23,8%), riesgo intermedio 3-4 puntos (mortalidad 49,2%) y alto riesgo 5-9 puntos (mortalidad 76,6%) (p<0,0001).

La validación interna se llevó a cabo en la población del registro IABP-SHOCK II (98 pacientes) y la validación externa en la población del estudio observacional multicéntrico de pacientes con SC que se someten a angioplastia primaria CardShock (135 pacientes), mostrando una buena discriminación (área bajo la curva 0,79 –IC del 95% 0,70-0,88- y 0,73 –IC del 95% 0,64-0,81- respectivamente).

El análisis mediante la curva de Kaplan-Meier mostró un incremento en la mortalidad sucesivo según el grupo de riesgo del score (bajo frente a riesgo intermedio: p=0,04; bajo frente a alto riesgo: p=0,008).

Comentario

El SC complica la evolución de hasta un 10% de los casos de IAM, siendo la causa más frecuente de muerte intrahospitalaria en estos pacientes. La reperfusión urgente ha sido, hasta la fecha, la única terapia que ha mostrado aumentar la supervivencia en los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en SC. Sin embargo, el SC presenta una mortalidad intrahospitalaria elevada en todos los registros (en torno al 40-50%), y supone un predictor independiente de mortalidad a largo plazo en el superviviente.

La severidad del SC es muy variable, desde un estado de preshock hasta una situación de shock refractario, y la progresión en la gravedad del mismo puede ser muy rápida, por lo que la identificación de los pacientes de alto riesgo es fundamental.

Previamente a este trabajo, diferentes estudios observacionales han identificado determinados factores que se asocian eventos adversos en el entorno del SC relacionado con el IAM (edad, ictus previo, IAM anterior, bajo nivel de conciencia tras resucitación cardiopulmonar, mayor tiempo de síntomas hasta la intervención, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <25%, IAM o cirugía coronaria previa, insuficiencia renal, etc). Solo unos pocos estudios han propuesto escalas de riesgo que nos ayuden a predecir la supervivencia, pero la mayoría no han sido validadas en la actualidad.

Las intervenciones realizadas precozmente en el seno del SC (en la llamada golden hour) dirigidas a tratar causas reversibles y tratamiento de soporte hemodinámico aumentan la probabilidad de supervivencia, antes de que se establezca fallo multiorgánico irreversible. La decisión de escalar en el soporte hemodinámico en estos pacientes mediante la utilización de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica puede ser complicada, debido a que no existen criterios claramente definidos para su indicación y momento del implante, por lo que en muchas cosas ocasiones la intuición y experiencia del especialista juegan un papel importante.

La estratificación de riesgo que proponen en este artículo puede suponer una herramienta útil para una valoración objetiva del grado de gravedad del shock y pronóstico a corto plazo, lo que podría ayudar a tomar decisiones terapéuticas. Sin embargo, los autores no proponen un manejo específico para las tres poblaciones de riesgo.

La clasificación de los pacientes según el score propuesto también podría ayudar en la decisión de realizar una monitorización clínica, analítica y con pruebas de imagen más o menos estrecha o el uso de técnicas de monitorización invasiva.

Por supuesto, los autores están de acuerdo en que el uso aislado de esta escala no debe ser nunca determinante para tomar decisiones trascendentes, sino que debe valorarse de forma individualizada junto con aspectos como la comorbilidad, estado neurológico, etc.

Entre las limitaciones se incluye que el número de pacientes de este estudio es pequeño, aunque se trata de uno de los estudios con población más grande en este entorno, y precisaría la validación externa en una población más amplia. Además, se excluyeron aquellos pacientes que precisaron cirugía de revascularización coronaria emergente (1%).

Estudios posteriores podrían confirmar su utilidad como un parámetro más en la indicación de terapias específicas como la asistencia circulatoria mecánica.

En conclusión, aunque sería óptimo validar el score de forma prospectiva en un número más amplio de pacientes y proponer un manejo específico en los tres grupos de riesgo, puede suponer una herramienta útil en la toma de decisiones de pacientes en SC post-IAM por su sencillez, rapidez y disponibilidad de uso.

Referencia


Risk Stratification for Patients in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction

  • Janine Pöss, Jelena Köster, Georg Fuernau, Ingo Eitel, Suzanne de Waha, Taoufik Ouarrak, Johan Lassus, Veli-Pekka Harjola, Uwe Zeymer, Holger Thiele, Steffen Desch.
  • J Am Coll Cardiol 2017;69:1913–20.

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