Resumen de casos en el que se expone una experiencia unicéntrica de sustitución de dispositivos de asistencia ventricular izquierda tipo HeartMate II y HVAD HeartWare por el nuevo HearMate 3.
El intercambio de dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se está convirtiendo en un procedimiento quirúrgico estándar. El procedimiento de intercambio es una oportunidad para actualizar a los pacientes a una bomba de nueva generación que ofrece reducción avanzada de eventos adversos o más horas de batería.
Se realizó un análisis de 6 pacientes consecutivos que se sometieron a intercambio DAVI a HeartMate 3 ya sea de un dispositivo HeartWare o HeartMate (HM) II. Las operaciones mínimamente invasivas se realizaron mediante toracotomía lateral. El tiempo de seguimiento fue de 6 meses después del intercambio DAVI.
Presentan 4 pacientes con HMII y 2 pacientes con el dispositivo de asistencia ventricular HeartWare (HVAD) que se sometieron a intercambio de DAVI a HM III. La edad promedio fue de 57,5 años. En el momento del intercambio de DAVI, todos los pacientes estaban en situación de INTERMACS 3. En 5 casos, la infección por DAVI condujo al intercambio DAVI (83%, 5/6). El resto del paciente se sometió a intercambio DAVI debido a la trombosis de la bomba (16%, 1/6). La tasa de supervivencia a los 6 meses después del intercambio DAVI fue del 100% (6/6). Ninguno de los pacientes precisó soporte postoperatorio con ECMO. Ningún paciente experimentó sangrado relevante postoperatorio. Un paciente sufrió una hemorragia cerebral menor (16,6%, 1/6). Durante el seguimiento a 6 meses, 1 paciente presentó episodio sincopal objetivando varias alarmas de flujo bajo (1/6). Los restantes 5 casos no mostraron eventos adversos o mal funcionamiento técnico del DAVI (5/6).
Los autores concluyen que los intercambios de DAVI de HM II, así como de HVAD a HM 3, han demostrado ser técnicamente viables. Debido a las ventajas y mejoras técnicas de las bombas de nueva generación, este procedimiento es una excelente oportunidad para dar a los pacientes acceso a una generación superior de dispositivo de asistencia.
Comentario
El uso de DAVI se ha convertido en una terapia habitual para pacientes en situación de insuficiencia cardiaca avanzada. El avance tecnológico ha permitido una progresión en los dispositivos que ha posibilitado una reducción en el número de complicaciones con respecto a sus predecesores. En este sentido, el último de estos DAVI en aparecer a escena ha sido el HeartMate 3, un dispositivo intrapericárdico de tercera generación con bomba de levitación magnética, que comparado al modelo anterior, HeartMate II, mejoró la supervivencia libre de ictus incapacitante a 6 meses como se ha publicado recientemente en el estudio MOMENTUM III. Pero sin duda, los datos que más han sorprendido de este nuevo DAVI es la ausencia de episodios de trombosis de la bomba. Debido a estos potenciales beneficios, y ante la necesidad de intercambio del DAVI por algún tipo de complicación, muchos centros están optando por el implante de un HM-III.
Este reporte de casos, nos describe la experiencia de un centro con amplio volumen de implante de DAVI, en el intercambio de bomba desde un HM-II o HVAD a un HM 3 con excelentes resultados posquirúrgicos. Probablemente lo más interesante de este estudio, son los trucos quirúrgicos para adaptar la nueva bomba del DAVI HM 3 al anillo quirúrgico y al graft de salida de los dispositivos previamente implantados. Es importante explicar que el mecanismo de fijación automático del HM 3 no es el mismo que el del HM-II y el HVAD por lo cual existen diferentes métodos para adaptar la nueva bomba. Por otra parte, el diámetro del graft de salida entre las diferentes casas comerciales no es lo mismo lo que precisa de unas consideraciones especiales.
Para en el intercambio de HVAD por HM 3: el grupo de Hannover utiliza un anillo de silicona alrededor de la cánula de entrada del HM 3 para adaptarse al tamaño del anillo del HVAD y reducir las probabilidades de leaks residuales. Por otra parte, es necesario una sutura cuidadosa entre ambos grafts de salida para reducir una potencial mismatch (diámetro del graft de salida del HVAD de 10 mm y el de HM-3 de 14 mm). Los autores aconsejan aumentar las revoluciones de la bomba para vencer esta posible resistencia con el fin de conseguir un gasto cardiaco más adecuado. Para en el intercambio de HM-II por HM 3: se utiliza el anillo previo y se adapta al diámetro de la cánula de entrada del HM 3 mediante una brida y dos ligaduras. Además, la parte de silicona del anillo del HM II se reduce en 0,5 cm para permitir una inserción más profunda de la cánula de entrada del HM3 porque es más corta que la del modelo anterior. En este caso no existen problemas a nivel del graft de salida debido a que tienen el mismo diámetro.
Por otra parte, los autores recomiendan hacer este tipo de intercambios bajo circulación extracorpórea con el fin de intentar reducir el número de potenciales complicaciones como embolismos y poder inspeccionar la cavidad ventricular en busca de posibles trombos.
Otro dato a tener en cuenta del estudio es que cuatro de los seis casos de intercambio se debieron a una infección del driveline. En los últimos años se está viendo la mala evolución que suele tener el tratamiento de la infección del driveline a nivel local con desbridamiento quirúrgico o los métodos de contención local. Debido a ello, muchos centros de países sin restricciones económicas están optando por el intercambio del DAVI entero.
En conclusión este pequeño reporte de casos no está exento de limitaciones pero muestra que el intercambio quirúrgico entre DAVI diferentes es una opción factible y nos describe una serie de trucos útiles para poder llevarlo a cabo.
Referencia
First series of left ventricular assist device exchanges to HeartMate 3
- Jasmin S Hanke, Sebastian V Rojas, Günes Dogan, Christina Feldmann, Erik Beckmann, Ezin Deniz, Bettina Wiegmann, Jana-Elena Michaelis, L. Christian Napp, Dominik Berliner, Malakh Shrestha, Johann Bauersachs, Axel Haverich, Jan D. Schmitto.
- Eur J Cardiothorac Surg. 2017 May 1;51(5):887-892.
