Estudio observacional en el que los autores comparan la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) en obesos sometidos a cirugía bariátrica frente a obesos que siguieron un programa intensivo de dieta y ejercicio.
La asociación entre obesidad e incidencia de insuficiencia cardiaca ha sido reportada por diversos estudios, aunque la causalidad de la primera sobre la segunda es incierta. Los autores hipotetizaron que, en el obeso, la cirugía de bypass gástrico podría asociarse a una menor incidencia de insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento intensivo de dieta y ejercicio.
A partir de datos de dos registros nacionales suecos (el Scandinavian Obesity Surgery Registry –de carácter público, pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico- y el Itrim Health Database – privado, pacientes sometidos a un programa intensivo de dieta y ejercicio-), los autores incluyeron obesos con índice de masa corporal entre 30 y 49,9 kg/m2 sin episodios previos de insuficiencia cardiaca. Se realizó propensity score matching para aparear ambas cohortes y coarsened exact matching -en base al índice de masa corporal inicial y el propensity score prefijado- para el análisis de los datos. El peso, índice de masa corporal y el resto de posibles factores de confusión estimados fueron similares en ambos grupos. La asociación del tipo de tratamiento con la incidencia de insuficiencia cardiaca se estudió mediante regresión de Cox.
Los 25.804 pacientes con cirugía de bypass gástrico perdieron al año de seguimiento una media de 18,8 kg más que los 13.701 pacientes con tratamiento dietético y ejercicio. A los dos años la diferencia fue de 22,6 kg más de adelgazamiento a favor del grupo con cirugía. Durante una mediana de 4,1 años (rango 0,0-9,0 años), los pacientes con bypass gástrico presentaron menor incidencia de insuficiencia cardiaca que los tratados con dieta (hazard ratio 0,54; intervalo confianza 95% 0,36-0,82). En el análisis de toda la muestra combinada, una pérdida de 10 kg al año de seguimiento se asoció con una reducción de riesgo para presentar un episodio de insuficiencia cardiaca de 0,77 (intervalo confianza 95% 0,60-0,97). Los resultados demostraron ser consistentes tras diversos ajustes en el modelo (análisis de sensibilidad).
Los autores concluyen que, en su muestra de obesos, la cirugía de bypass gástrico se asoció con una reducción de riesgo relativo para la incidencia de insuficiencia cardiaca de hasta casi la mitad, en comparación con la modificación intensiva de estilos de vida en estas dos grandes cohortes suecas. También remarcan que en el análisis global de toda la muestra, una mayor pérdida de peso se asoció de manera gradual con una menor incidencia de insuficiencia cardiaca.
Comentario
Existe mucha controversia acerca del papel que la obesidad juega en cuanto al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Aunque algunos trabajos han puesto en evidencia su asociación, sería muy interesante conocer si la obesidad es una patología causal (y por tanto, predictora) de insuficiencia cardiaca.
El presente estudio observacional encuentra que, con datos de 39.505 obesos de dos amplias cohortes y con un seguimiento de 4,1 años de mediana, la cirugía de bypass gástrico se asoció a una reducción de la incidencia de insuficiencia cardiaca de casi el 50% frente a la realización de un programa intensivo de dieta y modificación de estilos de vida.
Hay diversas connotaciones a tener en cuenta al respecto. La más importante ya la advierten los autores, y es que la pérdida de peso a los dos años del inicio del tratamiento fue mayor en el grupo sometido a cirugía bariátrica (22,6 kg de media). Además, la incidencia de insuficiencia cardiaca no fue distinta entre cohortes de tratamiento cuando se incluyó en el modelo de propensity score matching la “pérdida de peso en el primer año”. Se analizó el peso que presentó el peso adelgazado para la incidencia de insuficiencia cardiaca en el global de la muestra. Se encontró una relación dosis-respuesta inversa entre peso perdido e insuficiencia cardiaca, donde la pérdida de 10 kg al año redujo hasta 0,77 la probabilidad de presentar insuficiencia cardiaca. Todo ello parece indicar que el efecto de la cirugía podría estar mediado principalmente por la mayor pérdida de peso alcanzada en intervenidos de bypass gástrico.
Por otro lado, los autores presumen de las mismas ventajas metodológicas que se les podrían achacar en contra. A pesar de aparear ambas cohortes de obesos con propensity score matching y de llevar a cabo coarsened exact matching en el análisis de los datos, los pacientes se obtuvieron de registros, donde el sesgo de selección es una limitación clara. Es relevante destacar que uno de los registros pertenece al ámbito de la sanidad pública (cirugía), mientras que otro al ámbito privado (dieta/ejercicio), con las limitaciones inherentes a ello y donde las variables recogidas y analizables no son todas las deseables. Esto es importante, más aún cuando los propios autores reportan que el inicio de tratamiento para fibrilación auricular durante el seguimiento y el uso de antidiabéticos y antihipertensivos al año de seguimiento fueron predictores también de insuficiencia cardiaca. El análisis directo del desarrollo de estas patologías y otras durante el seguimiento habría añadido información valiosa para la interpretación de los resultados, pero esos datos no estuvieron disponibles.
Es muy interesante el análisis que los autores realizan acerca de los mecanismos potenciales que pueden explicar la relación causal entre obesidad e insuficiencia cardiaca. Apoyados por hallazgos de otros trabajos, hipotetizan sobre la disregulación de la oxidación de los ácidos grasos β inducida por la obesidad, que provoca disfunción del cardiomiocito, apoptosis y fibrosis miocárdica, algo que además, se ha demostrado reversible con la pérdida de peso en modelos animales.
Así pues, resulta evidente que serían deseables nuevos estudios que abordaran este tema desde otro punto de vista: la pérdida de peso o no y su relación con la incidencia de insuficiencia cardiaca, así como análisis de factores relacionados durante el seguimiento.
En resumen, se trata de un interesante trabajo que apoya la existencia de una relación causal entre obesidad y desarrollo de insuficiencia cardiaca, puesto que sugiere que la pérdida de peso eficaz es capaz de reducir sustancialmente el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. A pesar de las limitaciones comentadas, la relevancia de los hallazgos es clara en el marco de nuestra práctica clínica diaria, donde la obesidad representa un problema real y la insuficiencia cardiaca se perfila como la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años.
Referencia
- Johan Sundström, Gustaf Bruze, Johan Ottosson, Claude Marcus, Ingmar Näslund, Martin Neovius.
- Circulation 2017;135(17):1577-1585.
