La disección coronaria espontánea (DCE) es la causa más frecuente de infarto agudo de miocardio durante el embarazo, aunque continúa siendo una entidad poco conocida.
El objetivo de este estudio es describir la forma de presentación, factores clínicos y el pronóstico, comparando la DCE que ocurre en mujeres gestantes vs. pacientes no embarazadas. Los datos se extrajeron del registro de la Clínica Mayo, que comenzó en 2010. Se seleccionaron las mujeres que estaban embarazadas o en las 12 primeras semanas después del parto. Se incluyeron 323 pacientes (54 embarazadas y 269 no embarazadas).
La mayoría de los eventos ocurrieron en el primer mes después del parto (35 de 50). Las pacientes embarazadas presentaron más frecuentemente elevación del ST que las no embarazadas (57% vs. 36%, p=0,009), enfermedad de tronco o afectación multivaso (24% vs. 5%; p<0,001; y 33% vs. 14%; p=0,0027, respectivamente), y disfunción ventricular ≤35% (26% vs. 10%; p =0.0071). Entre las mujeres que tenían pruebas de imagen complementarias de otros territorios vasculares, la presencia de displasia fibromuscular o anomalías extracoronarias vasculares fueron menos frecuentes en las mujeres gestantes (42% vs. 64%; p=0,047; y 46% vs. 77%; p=0,0032, respectivamente). En comparación con otras mujeres embarazadas, las que padecieron DCE eran más frecuentemente multíparas (p=0,0167), tenían antecedentes de tratamientos de infertilidad (p=0,0004) y preeclampsia (p=0,001). En un seguimiento a largo plazo (mediana 2,3 años) la DCE recurrente ocurrió en 51 pacientes, sin diferencias en la tasa de recurrencias a 5 años (10% vs. 23%; p=0,18). No se reportaron muertes durante el seguimiento en ninguno de los dos grupos de pacientes.
Comentario
En este estudio se pone de manifiesto que la DCE es la causa más habitual de infarto durante el embarazo, y que en estas mujeres tiene una forma de presentación más grave, como la elevación del ST, la disfunción ventricular, la afectación del tronco coronario o multivaso. Además, el fracaso del tratamiento médico fue más común en las embarazadas, requiriendo una revascularización subsiguiente. La mayor parte de los casos ocurren en el primer mes postparto. Las pacientes de mayor edad, multíparas, con preeclampsia y miocardiopatía periparto tienen mayor riesgo.
En un editorial que acompaña a este artículo, Heather Gornik señala que la DCE es una entidad poco frecuente, pero con una gran importancia ya que su diagnóstico tiene una gran repercusión, y es necesario tener una elevada sospecha clínica. Los factores que explicarían la aparición de la DCE en el embarazo/puerperio serían los cambios hormonales (existen receptores de estrógenos/gestágenos endoteliales) y hemodinámicos (aumento de la volemia y del gasto cardiaco) que conducirían a un aumento del estrés parietal y precipitarían la disección. Es interesante la relación que se ha encontrado con la preeclampsia, como parte de una vasculopatía asociada a la gestación y que podrían tener mecanismos comunes. Podría sugerirse que los estados hipertensivos asociados al embarazo, la preeclampsia y la DCE son manifestaciones de una misma patología subyacente, aunque es necesario profundizar más en el conocimiento de las mismas.
Lo novedoso de este registro de la Clínica Mayo es que el reclutamiento fue virtual, desde centros de localización muy diversa, aunque los estudios de imagen se enviaron a la Mayo para unificar los datos.
Como conclusión de este trabajo, debemos saber que, aunque la DCE es una patología poco frecuente, es una causa importante de enfermedad coronaria en mujeres jóvenes. La generalización de las técnicas de imagen coronaria y de la angiografía para el manejo del síndrome coronario agudo han permitido diagnosticar muchos casos que antes pasaban desapercibidos.
Referencia
Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy
- Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, Gulati R, Rose CH, Best P.
- J Am Coll Cardiol. 2017;70:426-435.
