El riesgo de infarto agudo de miocardio o ictus no está bien definido en pacientes con cáncer. El objetivo de este estudio fue aclarar esta relación.
A partir de la base de datos vinculada a Medicare 'Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)' se identificaron los pacientes de 66 o más años diagnosticados entre 2002 y 2011 de cáncer de mama, pulmón, próstata, colorrectal, vejiga, páncreas, gástrico o linfoma no Hodgkin (LNH). Los cinco primeros se seleccionaron por ser los tumores malignos más comunes en Estados Unidos y el LNH por ser la neoplasia hematológica más frecuente. Por otra parte, páncreas y estómago se incluyeron por considerarse los más asociados a enfermedad tromboembólica venosa.
Cada uno de los pacientes se emparejó individualmente con un sujeto de la misma fuente sin cáncer, con características demográficas y comorbilidades similares; y cada par fue seguido hasta 2012. Se emplearon códigos diagnósticos validados para identificar en el seguimiento la aparición de ictus isquémico e infarto de miocardio (IM), quedando excluidos los pacientes con cardiopatía isquémica crónica o enfermedad cerebrovascular previa. La incidencia acumulada (IA) se calculó mediante métodos estadísticos de riesgos competitivos.
Se incluyeron en total 279.719 parejas de pacientes. La IA de infarto/ictus, considerada en global el objetivo primario, fue del 4.7% a los 6 meses en los pacientes con cáncer (IC 95%: 4,6 a 4,8%) mientras que en sus correspondientes controles fue del 2,2% (IC 95%: 2,1 a 2,2%). Esto supuso un Hazard ratio de 2,2 (IC 95% 2,1 a 2,3 p<0,001). El riesgo difirió según el tipo de cáncer, siendo el mayor en el cáncer pulmonar. Este diagnóstico se asoció un riesgo a los 6 meses entre tres y cuatro veces mayor. Llamativamente, el exceso de riesgo disminuía con el tiempo para todos los tipos de cáncer, con la práctica normalización al año.
En el caso del infarto de miocardio la IA de los pacientes con cáncer fue del 2,0% (IC 95% 1,9 -2%) comparada con el 0,7% (IC 95% 0,6-0,7%) de los controles (HR 2,9, IC 95% 2,8-3,1, p<0,001). Además, los pacientes oncológicos presentaron una IA de ictus isquémico del 3% (IC 95% 2,9-3,1) frente al 1,6% (IC 95% 1,6-1,7%) de los no oncológicos (HR 1,9, IC 95% 1,8 a 2, p<0,001). En el análisis desglosado por ambos eventos, el exceso de riesgo era más persistente para el IM (sobrepasando el año para algunos tumores) que para el ictus.
El análisis posterior de subgrupos examinó el efecto del estadio de la neoplasia, comprobándose que todos presentaban un exceso de riesgo frente a los controles, mayor en los pacientes en estadios 3 y 4 de la enfermedad (igual para IM e ictus por separado).
Por último, se evaluó la asociación entre IM/ictus y supervivencia en pacientes con cáncer, mostrándose que el desarrollo de uno de estos eventos se asociaba a un incremento del riesgo de mortalidad [HR 4 (IC 95% 4 a 4,1)], manteniéndose tras ajustar por los factores pareados (comorbilidades y demográficos) y el estadio oncológico.
Comentario
Los continuos progresos en el tratamiento del cáncer han llevado a un aumento significativo de su supervivencia, por lo que recientemente estamos asistiendo a un avance en el conocimiento de las comorbilidades y complicaciones médicas asociadas o favorecidas por el cáncer. Así, es bien conocido que los eventos cardiovasculares son una de las mayores causas de morbimortalidad en los pacientes oncológicos, siendo por ejemplo en las mujeres con cáncer de mama diagnosticados de forma precoz, mayor causa de mortalidad que el propio cáncer.
El ictus y el infarto de miocardio son de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial. A pesar de las bases fisiopatológicas conocidas (alteraciones en la coagulación, función endotelial, etc.), y de series previas en las que se sugería esta relación, hasta ahora no se había estudiado tan claramente el cáncer incidente como factor de riesgo para el desarrollo de IM e ictus.
En este estudio parece claro que los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer presentan un riesgo aumentado de IM e ictus (mayor y más persistente de IM). También existe un aumento proporcional del riesgo según el estadio oncológico, siendo significativamente mayor en pacientes con mayor carga tumoral o extensión de la enfermedad. Otro aspecto de especial interés de este estudio es que acota el periodo en el que este exceso de riesgo es mayor, lo que podría ser de especial relevancia de cara al posible planteamiento de estrategias de prevención primaria como tratamiento antitrombótico o estatinas en dichas fases.
Dentro de las limitaciones del estudio, destacan las propias de su diseño observacional y retrospectivo, así como de la obtención de información a partir de códigos administrativos de la base de datos. Aunque en el estudio se tuvieron en cuenta los efectos de factores de riesgo en común para IM/ictus y cáncer como la edad, el tabaquismo o la obesidad; es posible que otras comorbilidades significativas no estuvieran adecuadamente documentadas y pudieran actuar como variables confusoras. Sin embargo, la clara correlación entre el estadio del cáncer y el riesgo de tromboembolia sugiere una clara relación entre la actividad tumoral y estos eventos. Además, la secuencia temporal demostrada, con mayor riesgo al diagnóstico y tendencia a la normalización prácticamente al año, apoya la relación con el proceso oncológico más que con un posible factor confusor oculto, cuyo efecto debería mantenerse estable independientemente del diagnóstico oncológico.
Estos pacientes son complejos, y existe controversia relativa a la necesidad de prevención cardiovascular y el tratamiento de eventos cardio y cerebrovasculares. Parte de esta población tiene también un riesgo hemorrágico aumentado debido a procedimientos invasivos, coagulopatía, anemia o trombocitopena asociada a tratamientos quimioterápicos, etc. Son necesarios nuevos estudios que aporten evidencia acerca del balance riesgo/beneficio en este subgrupo.
Hasta entonces, este estudio debería servir como generador de hipótesis más que para cambios en la práctica clínica. Quizá lo más prudente sería considerar al paciente oncológico según sus factores de riesgo cardiovasculares, pero manteniendo alta sospecha clínica ante signos o síntomas de isquemia miocárdica o cerebral.
En el editorial acompañante, el doctor Edward T.H Yeh hace énfasis en el creciente papel de la cardiología en el tratamiento del paciente con cáncer; recomendándose una colaboración con los oncólogos para la identificación y tratamiento de pacientes de alto riesgo.
Referencia
Risk of Arterial Thromboembolism in Patients with Cancer
- Babak B. Navi, Anne S. Reiner, Hooman Kamel, Costantino Iadecola, Peter M. Okin, Mitchell S.V. Elkind, Katherine S. Panageas, Lisa M. DeAngelis.
- J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 22;70(8):926-938.
