La clasificación de la ACC/AHA de la insuficiencia cardiaca (IC) define diversos grados de enfermedad con una implicación funcional y pronóstica.
Un amplio grupo de pacientes tratados de forma ambulatoria se encuentran en estadio C, aunque en la progresión de la enfermedad muchos de ellos acaban evolucionando a un estadio D, también denominado avanzado, refractario o final.
Este trabajo ahonda en la progresión de los pacientes con IC, analizando la tasa de progresión de la enfermedad y los factores predictores. Este aspecto es especialmente importante porque en el estadio D es donde tienen cabida algunas de las terapias avanzadas, como los dispositivos de asistencia ventricular, el trasplante cardiaco o los cuidados paliativos.
Se incluyeron todos los pacientes con el diagnóstico de IC y FEVI reducida (≤40%) entre enero y marzo de 2012, según la codificación del CIE-9-CM. El estudio se realizó en los hospitales dependientes del Emory Healthcare, la organización sanitaria en Atlanta (Georgia, EE.UU.). Se analizaron las características basales, la progresión al estadio D y los eventos y terapias recibidas una vez que se producía la progresión de la enfermedad.
Se consideraron 964 pacientes, con una edad media de 62±15 años y una mediana de seguimiento de 3 años. La FEVI media fue 28%. La mitad de los pacientes estaban en NYHA I y II y la otra mitad en NYHA III y IV. La progresión de la IC al estadio D a los 3 años se produjo en el 12,2% de los pacientes (IC 95% 10,2-14,6) con una tasa anual de progresión del 4,5%. Cuando se consideraba el combinado de progresión a estadio D o muerte, las tasas aumentaban al 25% y al 9,2% respectivamente. La probabilidad de progresión de la enfermedad o muerte era mayor en los de estadio funcional más avanzado.
Se identificaron como predictores de la progresión de la enfermedad, con lo que se elaboró una escala de riesgo de progresión de la IC, los siguientes parámetros: raza afroamericana (1 punto), NYHA III o IV (2 puntos), causa no isquémica (1 punto), EPOC (1 punto), FEVI ≤20% (2 puntos), presión arterial sistólica <110 mmHg (1,5 puntos), BUN >24 (1 punto) y bilirrubina total >0,9 (1 punto). El resto de predictores para progresión de la enfermedad y/o muerte se recogen en el manuscrito del artículo, e incluyen muchos de los ya conocidos, como tratamiento con IECA/BB, la presencia de hiponatremia o la fibrilación auricular.
Por último, de los 112 pacientes que progresaron al estadio D, 7 fueron trasplantados, 21 recibieron una asistencia ventricular de larga duración y 42 recibieron terapias paliativas.
Comentario
Se trata de un largo y detallado trabajo, que resulta de especial interés por abordar un grupo muy específico de pacientes con IC. Es de especial relevancia porque la progresión de la enfermedad al estadio D supone un claro empeoramiento pronóstico y la consideración de terapias avanzadas que, en ocasiones, son de tipo paliativo. La prevención de la enfermedad y de su progresión, aspecto muy relevante en las últimas guías de IC del 2016, resulta fundamental para mejorar su pronóstico.
El score propuesto por los autores, incluye algunos aspectos que ya se conocían y que son habitualmente observados en la práctica clínica. Sin duda, uno de los más importantes es el grado de disfunción ventricular y el grado funcional más avanzado a pesar de las terapias convencionales.
Resulta interesante observar que el origen no isquémico comporte un peor pronóstico que el isquémico, al menos en términos de progresión de la enfermedad. Los autores abordan este aspecto en la discusión, y parece claro que los pacientes no isquémicos que persisten con disfunción ventricular severa tienen un peor pronóstico por no ser ‘respondedores’ al tratamiento estándar. Asimismo, las cifras bajas de presión arterial sistólica son un factor de mal pronóstico, y según este trabajo de manera especial por debajo de 110 mmHg de sistólica. Este aspecto es muy habitual en la práctica clínica, donde sabemos que los peores más hipotensos y con peor clase funcional suelen tener peor pronóstico. Curiosamente, en este trabajo, no se pudo demostrar que el NT-proBNP era un predictor independiente de mal pronóstico, algo que daría para una amplia discusión.
Por último, queda claro en los diferentes análisis de este trabajo que la presencia de comorbilidades empeora claramente el pronóstico, aunque el 'punto de corte' de la gravedad de la enfermedad que supone un cambio relevante en el pronóstico (más allá del cuanto más peor) no está tan claro en algunas de ellas.
Por tanto, parece claro que el abordaje integral del paciente con IC, en el seno de las unidades de IC multidisciplinares, ayuda a controlar algunos aspectos que empeoran el pronóstico de los pacientes. La identificación y abordaje precoz de algunos de ellos puede reducir la progresión de la enfermedad y mejorar su pronóstico.
Referencia
- Kalogeropoulos, Samman-Tahhan, Hedley, McCue, Bjork, Markham, Bhatt, Georgiopoulou, Smith, Butler.
- JACC Heart Fail. 2017 Jul;5(7):528-537.
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