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DAVI: mejoran pero aún falta mucho

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Se trata de un artículo de revisión en el que se evalúan las principales complicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular y las mejoras que se han realizado y que se deberán realizar para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (DAVI-FC) han revolucionado el cuidado avanzado de la insuficiencia cardiaca (IC). Estas bombas de corazón compactas y completamente implantables son capaces de proporcionar aumentos significativos en la supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida. Los volúmenes de implantación continúan creciendo, pero aún quedan varios desafíos por superar antes de que los LVAD sean considerados como la terapia de elección para todos los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Deben ser capaces de extender de manera consistente la supervivencia a largo plazo (7 a 10 años), en lugar de la media (3 a 5 años) más típica de los dispositivos contemporáneos; deben incorporar elementos de diseño que reduzcan el esfuerzo cortante y eviten la estasis para reducir los eventos adversos frecuentes de sangrado, accidente cerebrovascular y trombosis por bombeo; y deben ser más rentables. Los avances en ingeniería, en la técnica de implante y en el tratamiento médico que se detallan en esta revisión pondrán de relieve los progresos realizados en los últimos años de cara a conseguir un soporte mecánico duradero y los desafíos que aún persisten.

Comentario

Artículo de revisión en torno a la mejoras surgidas en los últimos años en el mundo de los DAVI-FC de cara a mejorar el pronóstico de estos pacientes. Los autores van exponiendo las principales complicaciones, estrategias y tratamientos que han surgido para hacer frente a ellas. Enfocan estas dianas en torno a la optimización del dispositivo, la reducción del número de eventos adversos (EA), la mejora tecnológica, los avances quirúrgicos y el tratamiento médico. A continuación se resumen los avances en cada uno de estos grupos:

  • Superar el desafío de los eventos adversos. Los eventos adversos (EA) son el principal problema de la terapia con DAVI en la actualidad. Solo un 30% están libres de EA al primer año del implante. Conceptualmente los EA, pueden clasificarse en 3 categorías: los propios del dispositivo (disfunción de la bomba o de algunos de sus componentes), los relacionados con el corazón nativo (insuficiencia aórtica, arritmias, fallo derecho…) y los derivados de la relación bomba-paciente (hemorragias, trombosis, infecciones…), siendo las de este último grupo, las más frecuentes y sobre las que más esfuerzos se han empleado para intentar disminuirlas.
  • Optimización del flujo de la bomba. La descarga del ventrículo izquierdo (VI) que proporciona el DAVI-CF a lo largo de todo el ciclo cardiaco transforma las curvas presión-volumen de su forma trapezoidal típica a una forma triangular. A medida que aumentamos la velocidad de la bomba desplazamos la curva hacia la izquierda disminuyendo el trabajo sistólico y el consumo de oxígeno. Pero si la velocidad de la bomba es excesiva, se produce un desacoplamiento entre las presiones a nivel de la aorta y el VI que acarrean el cierre mantenido de la válvula aórtica con las complicaciones que esto origina durante el seguimiento. Por otro lado, una descarga insuficiente de VI origina un aumento de las presiones de llenado y síntomas de IC. Por todo ello, es fundamental una buena optimización de la bomba mediante test invasivos como un cateterismo derecho o de forma indirecta mediante los test de rampa controlados por ecocardiografía.

Fallo derecho post-DAVI. Aunque existen numerosos scores de riesgo que intentan predecir las probabilidades de esta complicación, ninguno de ellos se ha mostrado lo suficientemente bueno. Aún así una valoración conjunta mediante pruebas de imagen y cateterismo derecho puede identificar pacientes de mayor riesgo. El manejo intra y postoperatorio inmediato es clave para su control.

Hemorragias. Son varios los factores que intervienen en el aumento de sangrados en estos pacientes. Por uno lado, la terapia antiagregante y anticoagulante que se utiliza para evitar trombosis/embolismos del DAVI; por otro, la coagulopatía que produce la destrucción de las cadenas de von Willebrand por parte de la bomba; y por último, el cambio de fisiología hemodinámica que favorece el desarrollo de angiodisplasias e infartos a nivel intestinal. En este sentido la mejora en los protocolos de anticoagulación y el desarrollo de tratamientos específicos contra los sangrados intestinales (octreotide o talidomida) han mejorado su tratamiento.

Infecciones. A día de hoy no se ha conseguido reducir este tipo de complicaciones. Una limpieza cuidados del driveline es fundamental.

Accidentes cerebrovasculares. El control óptimo de la TA media (<90 mmHg) y unos niveles de INR entre 2-3 están relacionados con un descenso en la incidencia de esta complicación.

Trombosis de la bomba. Los estudios en vida real detectaron una incidencia mucho mayor de esta complicación en comparación de los estudios que llegó a alcanzar un pico del 12,3% en los dispositivos HVAD y Heart-Mate II. Una mejora de los protocolos optimizando el manejo de la anticoagulación temprana, evitar una baja velocidad de la bomba y la mejora de la técnica quirúrgica previniendo que el graft de salida quede muy angulado logró bajar su incidencia. Pero sin duda, el desarrollo del dispositivo HeartMate III, con una mejor biocompatibilidad, ha logrado que hasta ahora no se hayan registrado episodios de trombosis con este DAVI.

  • Innovaciones quirúrgicas. El desarrollo de abordajes menos invasivos se ha asociado a un descenso del número de complicaciones postquirúrgicas (hemorragias, fallo derecho…) en series unicéntricas. Por otro lado, cada vez existe más evidencia y consenso para la reparación concomitante valvular durante el implante del DAVI-CF de valvulopatías aórticas y tricúspides. Más dudas existen, en torno a la reparación mitral.
  • Recuperación ventricular. La tendencia en la actualidad es la de mantener el tratamiento neurohormonal a altas dosis debido a los resultados de algunos trabajos que lo asocian a una mejora en la recuperación de la función ventricular. Sin embargo, la evidencia actual en torno a los mecanismos relacionados con el potencial de recuperación de algunas miocardiopatías no está claro. Probablemente una soporte mecánico parcial precoz, en pacientes jóvenes, con poco tiempo de evolución de IC, en miocardiopatías no isquémicas, pueda asociarse a una mayor probabilidad de recuperación de la función ventricular, pero aún son muchas las preguntas pendientes de responder.
  • Momento del implante: Cada vez existe una tendencia a un implante más precoz de los DAVI-CF. Actualmente se acepta que los pacientes que más se benefician de un DAVI-CF son los pacientes en Intermacs 3-4. Recientemente el estudio Roadmap evaluó el implante de un DAVI-CF en pacientes en mejor situación (Intermacs 4-6), no observando diferencias en la supervivencia a un año vista, con una mejoría en la calidad de vida en el grupo DAVI pero a expensas de un incremento importante en el número de EA.
  • Coste-efectividad. En la actualidad, aunque la ventaja de supervivencia del tratamiento con DAVI-CF es clara, se necesitan reducciones adicionales en los EA, así como mejoras en la calidad de vida, para cumplir con los umbrales convencionales de costo-efectividad.

Los autores describen los principales caballos de batalla con los que tenemos que lidiar en los pacientes que son sometidos a un implante de un DAVI-FC y que estrategias y mejoras han surgido en los últimos años para su tratamiento. A pesar de un descenso importante en el número de EA con el desarrollo de la tecnología, esta terapia continúa condicionada por una supervivencia limitada a largo plazo y por el alto número de reingresos en relación con EA. Esta problemática junto con el alto precio de los dispositivos ha restringido su uso y obliga a una cuidadosa selección de los posibles candidatos con el fin de mejorar los resultados y optimizar los recursos.

Los resultados a corto plazo del dispositivo HeartMate III son muy esperanzadores a la hora de controlar los eventos de trombosis de la bomba, sin embargo, la incidencia del resto de complicaciones continúa siendo similar a sus predecesores. El desarrollo de nuevos DAV que continúen mejorando su biocompatibilidad y que permitan reducir la terapia anticoagulante y antiagregante con el fin de reducir los eventos hemorrágicos es algo fundamental. Así mismo, y aunque el HeartMate III, ha desarrollado un algoritmo que permite cierta ‘pulsatilidad’, continuar investigando en esta línea, de cara a asemejar la hemodinámica de los DAV a la propia del corazón nativo, podría disminuir el desarrollo de algunas complicaciones como las angiodisplasias. Otros de los puntos fundamentales es la desaparición del driveline, que permitiría una normalización en la vida de estos pacientes y la reducción de las infecciones relacionadas con el dispositivo.

En definitiva, el desarrollo de nueva tecnología es imparable y en los próximos años va a progresar de manera más importante que el tratamiento médico y la terapia génica. Hasta entonces, es vital la selección cuidadosa de los posibles candidatos y un seguimiento estricto de estos pacientes con el fin de controlar los EA y mejorar su pronóstico.

Referencia

Left Ventricular Assist Devices for Lifelong Support

  • Sean P. Pinney, Anelechi C. Anyanwu, Anuradha Lala, Jeffrey J. Teuteberg, Nir Uriel, Mandeep R. Mehra.
  • J Am Coll Cardiol. 2017;69(23):2845-2861.

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