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Identificando mecanismos de la trombosis de stent: valor de la OCT

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La trombosis de stent (TS) en una complicación grave tras el implante de stent coronarios. La tomografía de coherencia óptica (OCT) podría aportar datos acerca de los mecanismos que desencadenan la TS. Se realizó un estudio prospectivo y multicéntrico para evaluar los hallazgos de la OCT en pacientes con TS.

Se incluyeron consecutivamente los pacientes que presentaron TS en un registro utilizando un sistema centralizado de registro telefónico. Tras la confirmación angiográfica de la TS se realizó OCT del vaso culpable mediante OCT por dominio de frecuencia. Los datos clínicos fueron recogidos con un protocolo estandarizado. Las adquisiciones de OCT fueron analizadas en un laboratorio central. Los hallazgos dominantes y contribuyentes fueron adjudicados por un comité de adjudicación.

A 231 pacientes con TS se les realizó imagen intracoronaria con OCT; en 14 (6,1%) la calidad de imagen impidió análisis posteriores. Los pacientes restantes, 62 (28,6%) y 155 (71,4%) presentaron, respectivamente, TS precoz y TS tardía/muy tardía. El tipo de stent previo fue de liberador de fármacos de nueva generación en el 50,3%. El diámetro medio de referencia fue 6,8±2,6 mm2. Se observó infraexpansión del stents (índice de expansión <0,8) en el 44,4%. La predicción de probabilidad media de que algún frame presentara struts no cubiertos (o cubiertos de trombo) fue del (96,1-99,9), 96,6% (92,4-98,5), 34,3% (15,0-60,7), y 9,6% (6,2-14,5) y de struts malapuestos de 21,8% (8,4-45,6), 8,5% (4,6-15,3), 6,7% (2,5-16,3), y 2,0% (1,2-3,3) para TS agudas, subagudas, tardías y muy tardías, respectivamente. El hallazgo dominante más común adjudicado fue struts no cubiertos (66,7%) para TS subaguda.

Comentario

El intervencionismo coronario percutáneo mediante implante de stents es un tratamiento muy efectivo para la cardiopatía isquémica y sus tasas de fracaso se han disminuido ampliamente con mejoras en las últimas décadas como el uso de stents liberadores de fármacos o el desarrollo de nuevos fármacos antiagregantes.

Sin embargo una de las principales complicaciones es el desarrollo de trombosis de stent, con una presentación grave y habitualmente brusca, que compromete el pronóstico del paciente.

Los mecanismos implicados en su desarrollo son múltiples, siendo tanto clínicos (inflamación, agregación plaquetaria, hipoperfusión…) como relativos al stent, los cuales pueden ser identificados mediante técnicas de imagen intracoronaria como la OCT.

Este registro intenta determinar cuáles son los hallazgos más importantes en las trombosis de stent en una cohorte muy amplia de pacientes (675, teniendo en cuenta la baja incidencia).

Sus resultados fundamentales fueron:

  •  Alta tasa de infraexpasión de stent en todos los grupos, siendo muy alta en el de TS subagudas.
  • Los struts no cubiertos y malapuestos se observaron frecuentemente en TS y su incidencia decrecía a lo largo del tiempo, aunque en más de la mitad de las TS muy tardías se observaron struts no cubiertos y en un tercio struts malapuestos.
  • La neoaterosclerosis fue un hallazgo frecuente en las TS muy tardías.

En función del tiempo desde el implante del stent, en las TS agudas/subagudas se identificaron como hallazgos dominantes los struts malapuestos/no cubiertos y la infraexpasión. Estos datos podrían ser análogos a la trombosis sobre placa: material trombogénico y flujo lento secundario a estenosis, produciendo finalmente un evento común: trombosis.

En las TS tardías o muy tardías fueron un grupo más heterogéneo, también con struts malapuestos o no cubiertos, pero con una mayor prevalencia de neoaterosclerosis.

En conclusión, este estudio nos presenta que múltiples mecanismos están implicados en la TS y que estos son diferentes según el tiempo de presentación. Al ser un estudio únicamente dirigido al stent quizá quede ‘cojo’ a la hora de explicar íntegramente esta patología, pero aporta datos muy importantes que combinados con la clínica, estudios anatomopatológicos o analíticos podrán hacernos llegar a una mejor compresión con vistas a evitar esta complicación o a mejorar el tratamiento y desarrollar nuevas terapias.

Referencia

Optical Coherence Tomography Findings in Patients With Coronary Stent Thrombosis

  • Tom Adriaenssens, Michael Joner, Thea C. Godschalk, Nikesh Malik, Fernando Alfonso, Erion Xhepa, Dries De Cock, Kenichi Komukai, Tomohisa Tada, Javier Cuesta, Vasile Sirbu, Laurent J. Feldman, Franz-Josef Neumann, Alison H. Goodall, Ton Heestermans, Ian Buysschaert, Ota Hlinomaz, Ann Belmans, Walter Desmet, Jurrien M. ten Berg, Anthony H. Gershlick, Steffen Massberg, Adnan Kastrati, Giulio Guagliumi, Robert A. Byrne.
  • Circulation. 2017;136:1007-1021, originally published July 18, 2017.

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