En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (ICFEp/HFpEF), poco se sabe sobre las características y los resultados de los tratamientos según estos presenten o no diabetes.
Se examinaron las características clínicas y ecocardiográficas y los resultados en el ensayo clínico Irbesartan en Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada (I-Preserve), según su historia de diabetes. Se utilizaron modelos de regresión de Cox para estimar las hazard ratios para los resultados cardiovasculares ajustados para predictores conocidos, incluyendo edad, sexo, péptidos natriuréticos, y comorbilidades. Los datos ecocardiográficos estaban disponibles en 745 pacientes y se ajustaron en los análisis complementarios.
En total, 1.134 de 4.128 pacientes (27%) presentaban diabetes. En comparación con los no diabéticos, estos pacientes tenían más probabilidades de tener un historial de infarto de miocardio (28% vs. 22%), mayor IMC (31 kg/m2 frente a 29 kg/m2), peor puntación en el Minnesota living with HF Score (48 vs. 40), mayor mediana de concentración de NT-proBNP (403 vs. 320 pg/ml) siendo todos estos datos significativos con una p<0,01, así como más signos de congestión, pero no una diferencia significativa en la FEVI. Los pacientes con diabetes tenían una mayor masa ventricular izquierda (LV) y área auricular izquierda que los pacientes sin diabetes. La velocidad de onda doppler E (86 cm/s frente a 76 cm/s, p<0,0001) y la relación E/e' (11,7 vs. 10,4, p=0,01) fueron mayores en pacientes con diabetes.
Durante un seguimiento medio de 4,1 años, la muerte cardiovascular o la hospitalización por IC fue del 34% en los pacientes con diabetes versus el 22% de los no diabéticos, HR ajustada 1,75 (IC 95%, 1,49-2,05) y una mortalidad del 28% frente al 19% de los pacientes diabéticos respecto a los no diabéticos (HR ajustado 1,59 (1,331,91).
Los autores concluyen que en pacientes con IC con FE preservada, aquellos con diabetes tienen más signos de congestión, peor calidad de vida, mayores niveles de NT-proBNP y un peor pronóstico. También presentan mayores anomalías ecocardiográficas estructurales y funcionales. Se necesita más investigación para determinar los mediadores de este impacto negativo de la diabetes en la IC con FE preservada y si este impacto es modificable.
Comentario
Las novedades que nos muestra este informe del ensayo I-Preserve son fundamentalmente que entre los individuos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (HFpEF/ICFEp), aquellos con diabetes tienen más signos de congestión y mayor niveles de NT-pro-BNP, en comparación con los pacientes con HFpEF sin diabetes, que los pacientes diabéticos también refieren peor calidad de vida relacionada con la salud y mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización de causa cardiovascular. Además de estos resultados clínicos, los pacientes con ICFEp también presentaron más anomalías ecocardiográficas estructurales y funcionales, incluyendo datos de presiones de llenado ventricular izquierdo más elevadas, que pueden justificar, al menos en parte, las consecuencias adversas de la diabetes en pacientes con HFpEF.
El comentario de los investigadores subraya la necesidad de investigar más a fondo qué enfoques de tratamiento, tanto en insuficiencia cardiaca como en diabetes podrían mejorar los resultados en pacientes con ambas afecciones. En relación con esto, es muy interesante el hallazgo de más signos y síntomas de congestión, mayores niveles de NT proBNP y evidencia ecocardiográfica de mayores presiones de llenado en pacientes con diabetes, puesto que plantea la posibilidad de que la terapia diurética más intensiva podría ser terapéuticamente útil en estos pacientes, si bien, esta hipótesis debe ser probada, de forma prospectiva, en un ensayo clínico.
Son destacables varios hallazgos del estudio, como el hecho de que aunque los pacientes con ICFEp presentaron menos HTA tenían mayor masa ventricular izquierda/diámetro telediastólico del VI y mayores áreas de aurícula izquierda, respecto a los pacientes con ICFEp no diabéticos, y aún más que presentaron mayores medianas de niveles de NT-proBNP a pesar de la mayor prevalencia de obesidad en estos pacientes, y que reafirma junto los datos ecográficos, el fenotipo de mayores presiones de llenado en el pacientes con ICFEp y diabetes. Aunque sin duda el dato más relevante es el peor pronóstico de los pacientes con ICFEp con diabetes respecto a los que no lo son, tanto en mortalidad cardiovascular como en hospitalizaciones.
Las principales limitaciones del estudio son que el análisis fue retrospectivo y no planificado, que el diagnóstico por diabetes se realizó por los investigadores y no por protocolo, y que la prevalencia de diabetes del grupo de estudio es menor que la actual.
Referencia
Clinical and Echocardiographic Characteristcs and Cardiovascular Outcomes According to Diabetes Status in Patients with Heart Failure and
Preserved Ejection Fraction. A Report from the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Trial (I-Preserve)
- Søren L. Kristensen; Ulrik M. Mogensen; Pardeep S. Jhund; Mark C. Petrie; David Preiss; Sithu Win; Lars Køber; Robert S. McKelvie; Michael R. Zile; Inder S. Anand; Michel Komajda; John S. Gottdiener; Peter E. Carson; John J.V. McMurray.
- Circulation. 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024593.
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