La asociación entre la calcificación del complejo del anillo valvular aórtico y la necesidad de marcapasos definitivo después del implante percutáneo de una prótesis aórtica (TAVI) de tercera generación está mal definida.
El objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo robusto y definitivo de predicción de riesgo de precisar implante de marcapasos después del implante de una prótesis aórtica percutánea de tipo SAPIEN 3 (tercera generación, expandible con balón, Edwards) en pacientes con calcificación en el complejo del anillo valvular aórtico.
En el instituto Cedars-Sinai de Los Ángeles (California), un total de 240 pacientes con estenosis aórtica severa se sometieron a un procedimiento de sustitución valvular aórtica percutánea con una prótesis expandible con balón (TAVI). Se realizó también una tomografía computarizada con contraste. La calcificación del anillo aórtico fue caracterizada de manera precisa, definiendo el sector de los velos y la porción involucrados.
La tasa de implante de marcapasos definitivo fue 14,6%. En el análisis multivariante de los predictores de precisar implante de marcapasos definitivo, la presencia de bloqueo completo de rama derecha, una longitud corta del septo membranoso y la cuantificación de calcio del velo no coronariano en la zona de colocación de la prótesis, fueron incluidos en el modelo. Las probabilidades predictivas fueron generadas por medio de un modelo de regresión logística. Si estaban presentes tres factores de riesgo pre-procedimiento, la capacidad predictiva del modelo alcanzó un área bajo la curva de 0,88, con una sensibilidad del 77,1% y una especificidad del 87,1%; este modelo tenía un elevado valor predictivo negativo (95,7%). La adición de los factores relacionados con el procedimiento (la diferencia entre la profundidad de implantación de la prótesis y la longitud del septo membranoso, combinada con el bloqueo de rama derecha y la cuantificación del calcio en el anillo valvular) aumentó la capacidad predictiva a 0,92, la sensibilidad a 94,3% y la especificidad a 83,8%, con un valor predictivo negativo del 98,8%.
Mediante una precisa caracterización de la distribución de la calcificación en el complejo del anillo valvular aórtico, en este estudio retrospectivo unicéntrico, la cuantificación del calcio en el velo no coronariano demostró ser un predictor independiente de precisar implante de marcapasos definitivo en un modelo de regresión logística después de implante de una prótesis aórtica expandible con balón de tercera generación. Los hallazgos también refuerzan la importancia de un septo membranoso corto, el bloqueo de rama derecha preexistente y una implantación baja como importantes factores sinérgicos que aumentan este riesgo. El modelo descrito necesitará validación en estudios prospectivos multicéntricos.
Comentario
El TAVI se ha generalizado como tratamiento de la estenosis aórtica severa en pacientes de alto e intermedio riesgo quirúrgico. El riesgo de implante de marcapasos es superior con TAVI (variable según el tipo de prótesis) que con la cirugía convencional. Esta complicación se ha asociado con un aumento de mortalidad y rehospitalizaciones. Por tanto, su relevancia e implicaciones serán mayores si el procedimiento de TAVI se realiza en pacientes de menor riesgo quirúrgico.
En este estudio se han analizado los factores asociados con requerir implante de marcapasos después de implantar una TAVI (en este caso una prótesis de tercera generación, expansible con balón). Los resultados muestran que la tasa de marcapasos fue similar al ensayo PARTNER original (16,8%), y que el predictor más importante fue la localización de la calcificación del anillo en el seno no coronario. Se ha observado un sinergismo con la presencia de bloqueo de rama derecha, un septo membranoso corto y una implantación baja de la prótesis. La combinación de estos factores incrementó aún más este riesgo.
En la actualidad no existen recomendaciones claras para decidir el implante de marcapasos después de TAVI. La indicación más común es el bloqueo AV completo persistente, pero existen otras situaciones controvertidas, como el bloqueo de rama izquierda con o sin bloqueo AV de primer grado, o el bloqueo de rama alternante. Los estudios anteriores han reportado las tasas de implante tomando como denominador el total de los pacientes, y sin tener en cuenta que entre un 20 y un 30% ya son portadores de marcapasos antes del procedimiento (con lo cual el riesgo está infraestimado).
La anatomía del sistema de conducción explicaría los factores de riesgo asociados con la necesidad de marcapasos. El haz de His se bifurca en dos ramas en la parte baja del septo membranoso, y la rama izquierda emerge bajo la cúspide no coronaria del complejo valvular aórtico. La calcificación extensa de esta cúspide puede favorecer una presión desigualmente ejercida tras el implante de la prótesis en esta zona, bien en el septo membranoso o directamente sobre la rama izquierda.
Es interesante saber que otros estudios han mostrado que en aproximadamente la mitad de pacientes que reciben marcapasos después de TAVI por bloqueo de rama izquierda, la indicación es una disfunción sinusal (no relacionada con el procedimiento de TAVI en sí mismo). En la monitorización holter de pacientes pre-TAVI se ha descrito algún tipo de trastorno del sistema de conducción en un 16% del total, y un 31% de los que requirieron marcapasos.
Es importante conocer los factores que otorgan mayor predisposición a precisar marcapasos tras TAVI, aunque no sean controlables, para continuar una monitorización más prolongada en casos seleccionados. La única variable que podría controlarse es la altura del implante de la prótesis. A pesar de requerir una validación del modelo en un estudio prospectivo, este estudio es de gran utilidad y podrá ayudar a realizar procedimientos de TAVI de manera más segura para nuestros pacientes.
Referencia
Predictive Risk Model for Pacemaker Implantation After TAVR
- Maeno Y, Abramowitz Y, Kawamori H, Kazuno Y, Kubo S, Takahashi N, Mangat G, Okuyama K, Kashif M, Chakravarty T, Nakamura M, Cheng W, Friedman J, Berman D, Makkar RR, Jilaihawi H.
- JACC Cardiovascular imaging. 2017. S1936-878X:30152-3.
