El calcio arterial coronario (CAC) es un predictor establecido de eventos adversos cardiovasculares mayores en pacientes asintomáticos. Sin embargo, existe una evidencia limitada de su rendimiento comparado con pruebas funcionales (PF) estimando el pronóstico en pacientes sintomáticos.

En el estudio Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) se aleatorizaron pacientes con dolor torácico (o disnea) y probabilidad pretest intermedia para enfermedad coronaria obstructiva (ECO) a PF (electrocardiograma de esfuerzo, gammagrafía o ecocardiograma de estrés) o pruebas anatómicas. Se analizaron aquellos pacientes en los que se evaluó el CAC como parte del estudio anatómico (n=4.209) y se compararon con los resultados de las PF (n=4.602). Se estratificaron los resultados de CAC y PF como normal, ligeramente, moderadamente o severamente anormales (para CAC: 0, 1-99 Agatston Score (AS), 100-400 AS y >400 AS; para PF: normal, ligero=positivo tardío, moderado=positivo precoz o isquemia de un vaso y severo=isquemia extensa). El objetivo primario fue la mortalidad total, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable con una mediana de seguimiento de 26,1 meses. Se utilizaron modelos de regresión de Cox para calcular los riesgos relativos y el estadístico-C para determinar los valores predictivos y discriminatorios.

La distribución de los resultados según normal, ligeramente, moderadamente o severamente anormales fue significativamente distinta entre PF y CAC (PF= normal 3.588 (78,0%), ligera 432 (9,4%), moderada 217 (4,7), severa 365 (7,9%); CAC= normal 1.457 (34,6%), ligera 1.340 (31,8%), moderada (772 (18,3%), severa 640 (15,2%), p<0,0001). En ambas ramas alteraciones moderadas o severa predijeron los eventos robustamente (moderada CAC RR 3,14, IC 95% 1,81-5,44 y PF RR 2,65, IC 95% 1,46-4,83; severa: CAC RR 3,56, IC 95% 1,99-6,36 y PF RR 3,88, IC 95% 2,58-5,85. En CAC, la mayoría de los eventos (n=112/133; 84%) ocurrieron en pacientes con cualquier nivel de CAC positivo (score >0) y por el contrario menos de la mitad de los eventos ocurrieron en pacientes con PF ligera, moderada o severamente anormales (n=57/132; 43%) (p<0,001). En contraste, cualquier anormalidad en las PF fue significativa más específica para predicción de eventos (78,6% para PF vs. 35,2% para CAC, p<0,001).La capacidad discriminatoria para predecir el objetivo primario fue similar y aceptable tanto para CAC como PF (estadístico-C 0,67 vs. 0,54). El TC coronario aportó mayor información pronóstica que PF y CAC (índice-C 0,72).

En pacientes estables que presenten sospecha de enfermedad coronaria, la mayoría de los pacientes que presentaron eventos tenían CAC medible mientras que menos de la mitad tuvieron anormalidades en las PF. Sin embargo, una PF anormal fue más específica para eventos cardiovasculares, que se traduce en un poder discriminatorio modesto y similar para ambas pruebas.

Comentario

La estrategia más común para la evaluación del dolor torácico son las pruebas de detección de isquemia –o pruebas funcionales- como la ergometría, gammagrafía o ecocardiograma de estrés aunque en los últimos años la demostración del poder predictivo de la determinación del calcio arterial coronario en pacientes asintomáticos ha hecho que su uso se esté generalizando también en pacientes con clínica. Sin embargo, la evidencia para pacientes sintomáticos era limitada y además nunca se había comparado con las pruebas funcionales. Asimismo la disminución de la prevalencia de la cardiopatía isquémica, el uso de pruebas funcionales en pacientes con cada vez menor probablidad pretest y el relativo buen pronóstico de pacientes sintomáticos ha hecho que la rentabilidad diagnóstica y pronóstica de esta estrategia disminuya.

En este subanálisis del estudio PROMISE se analiza la capacidad de discriminación de la determinación el CAC en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y se compara con la de las pruebas funcionales en una cohorte amplia, de más de 8.000 pacientes.

Como resultados más importantes destacar:

• La determinación de CAC permite una predicción robusta de eventos cardiovasculares en pacientes sintomáticos, de forma similar a las pruebas funcionales.
• La ausencia de CAC (score =0) es un marcador potente de muy bajo riesgo de eventos coronarios (<1% anual).
• Aunque la capacidad de discriminación de ambas pruebas es similar, CAC es muy sensible mientras que FT es muy específico.

Estos datos nos permiten que la determinación de CAC sea un método bastante útil para la estratificación de riesgo de pacientes sintomáticos, en especial, aquellos con una probabilidad pretest intermedia-baja por su altísimo valor predictivo negativo y su alta sensibilidad, pudiendo establecerse en un futuro cercano como prueba de elección en este grupo.

También reafirma que las pruebas funcionales siguen teniendo una gran utilidad diagnóstica y pronóstica y que deben ser de elección cuando la sospecha de enfermedad coronaria sea elevada y quizá relegar a un segundo escalón el CAC en caso de resultados negativos.

Se ha de tener en cuenta, tal y como remarca el artículo, que en este subanálisis solo se estudian los datos de CAC y no los de valoración anatómica por TC coronario (CTA) con los que se obtiene una capacidad de discriminación mucho más elevada. Sin embargo creemos adecuado el análisis, ya que aunque la prueba es basada en las mismas imágenes una determinación de CAC requiere un análisis menos complejo y más reproducible.

Este estudio asienta en papel del CAC en la evaluación, fundamentalmente pronóstica, de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, que combinado con una valoración clínica adecuada y el uso de pruebas funcionales, mejorará con seguridad la estrategia de tratamiento y el pronóstico de los pacientes.

Referencia

The Prognostic Value of Coronary Artery Calcium in the PROMISE Study

• Matthew J. Budoff, Thomas Mayrhofer, Maros Ferencik, Daniel O. Bittner, Kerry L. Lee, Michael T. Lu, Adrian Coles, James J. Jang, Mayil S. Krishnam, Pamela S. Douglas and Udo Hoffmann On behalf of the PROMISE Investigators.
• Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.030578, originally published August 28, 2017.