Los pacientes sometidos a implante de stent en lesiones de anatomía compleja pueden tener diferentes riesgos y beneficios diferentes de un tratamiento con doble antiagregación prolongado.
Los autores evaluaron el efecto de 30 meses frente a 12 meses de doble terapia antiagregante (DAPT) tras intervencionismo coronario percutáneo (ICP) basados en la presencia o ausencia de lesiones diana anatómicamente complejas.
El ensayo DAPT, combinó infarto de miocardio (IAM) o trombosis de stent y sangrado moderado severo en los pacientes incluidos (n=25.416) y aleatorizados (n=11.554). Las lesiones complejas tuvieron alguna de las características siguientes: tronco no protegido, > lesiones/vaso, longitud ≥ 30 mm, bifurcación con rama secundaria ≥ 2,5 mm, bypass venoso o lesión con contenido trombótico. Los eventos fueron evaluados según las características de complejidad y comparados según el score DAPT.
Los pacientes incluidos con lesiones más complejas tuvieron mayores tasas de IAM o trombosis de stent en los primeros 12 meses tras ICP (3,9% vs. 2,4%; p < 0,001). Entre aquellos que no presentaron eventos los 12 primeros meses, las tasas de IAM o trombosis de stent entre los 12 y los 30 meses fueron similares entre los pacientes con lesiones complejas y los que tenían lesiones no complejas (3,5% vs. 2,9%; p = 0,07). La reducción de IAM o trombosis de stent con tienopiridinas más allá de los 12 meses frente a placebo fue similar en paciente con (2,5% vs. 4,5%; RR 0,55; IC 95% 0,38 a 0,69; p < 0,001) y sin (2,5% vs. 4,5%; RR 0,52, IC 95% 0,39 a 0,69; p < 0,001) anatomías complejas (p interacción = 0,81), así como el incremento de sangrado moderado-severo (p interacción 0,44). En los pacientes con anatomía compleja, aquellos con score DAPT ≥ 2 aleatorizados a continuar con tienopiridinas tuvieron mayor reducción de IAM o trombosis de stent (3,0% vs. 6,1%; p < 0,001) comparado con pacientes con scores < 2 (1,7% vs. 2,3%; p = 0,42; p comparando diferencias de riesgo = 0,03).
La anatomía compleja de las lesiones diana se asocia con más eventos isquémicos, particularmente en el primer año tras ICP. En aquellos sin eventos durante el primer año, los beneficios de extender la DAPT fueron similares en pacientes con y sin anatomía completa. Un score DAPT alto identificó a los pacientes con mayor beneficio de extensión de tratamiento en pacientes con y sin anatomía compleja.
Comentario
La duración de la doble terapia antiagregante (DAPT) tras el implante de un stent sigue siendo un tema controvertido tras los últimos estudios publicados, con unos resultados medianamente homogéneos que nos indican que un mayor tiempo de doble antiagregación supone disminuir los eventos isquémicos a costa de aumentar el riesgo hemorrágico.
Intuitivamente la complejidad anatómica de una lesión nos sugiere que un DAPT prolongado va a ser beneficioso por disminuir el riesgo de trombosis de stent (ante un intervencionismo complejo) y por ser pacientes, que habitualmente presentan una mayor carga de enfermedad coronaria. Para demostrar si esta afirmación se ajusta a la realidad los investigadores del ensayo DAPT analizaron el riesgo isquémico (IAM y trombosis de stent) y el hemorrágico (hemorragias moderadas/severas) según presentasen anatomía compleja de la lesión diana o no y determinaron que:
- Los pacientes con anatomía compleja presentaron más eventos isquémicos durante el primer año, pero estas diferencias no se mantuvieron más adelante.
- Ni reducción de eventos isquémicos, ni el aumento de hemorragias del tratamiento prolongado (30 meses vs. 12 meses) fue diferente en función de la complejidad de la anatomía coronaria.
- El score DAPT ≥ 2 en pacientes con anatomía compleja supuso un mayor beneficio y menor riesgo hemorrágico de la DAPT prolongada.
Podemos sacar alguna conclusión interesante de estos resultados. En primer lugar, la anatomía compleja parece aumentar el riesgo de eventos solo en los primeros 6-12 meses tras el stent, aunque estos datos parecen variar según la definición de anatomía compleja y por lo tanto no parece tener un gran beneficio la extensión de la DAPT.
Sin embargo, la conclusión más determinante que deberíamos interpretar es que los datos relacionados con el paciente (DAPT Score) y no tanto con la complejidad de la lesión, son los que más determinan el pronóstico de estos en términos de isquemia/hemorragia. Aunque es cierto que el beneficio es mayor en aquellos con DAPT ≥ 2, esto probablemente que sea debido a que la complejidad de la lesión en estos casos es un marcador de la carga de enfermedad coronaria.
Aunque una anatomía compleja tiene que ser tenida en cuenta, debe ser más la complejidad del paciente que la complejidad de la lesión la que nos influya a la hora de extender el DAPT, ya que parece más sensato tratar pacientes que solo segmentos de arteria stentados.
Por último, destacar que la definición de “anatomía compleja” es determinante -no pueden ser consideradas iguales una arteria coronaria derecha distal con trombo, que un tronco no protegido- y por tanto se hace, una vez más muy importante la individualización del tratamiento por parte del clínico basada en una comunicación activa con el cardiólogo intervencionista.
Referencia
- Robert W. Yeh, Dean J. Kereiakes, P. Gabriel Steg, Donald E. Cutlip, Kevin J. Croce, Joseph M. Massaro, Laura Mauri and on behalf of the DAPT Study Investigators.
- Journal of the American College of Cardiology Oct 2017, 70 (18) 2213-2223; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.011.
