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Injerto de mamaria bilateral y revascularizaciones repetidas

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El beneficio de la revascularización con un injerto de arteria mamaria bilateral frente a mamaria única no es bien conocido. Este estudio analiza momento, frecuencia y estrategia de revascularización repetida en pacientes que recibieron injerto mamario izquierdo frente a injerto mamario bilateral.

Entre la población estudiada (47.984 pacientes) se identificaron 1.482 cirugías en las que se empleó injerto mamario bilateral. De este grupo, 1297 pacientes fueron emparejados mediante propensity-matching por edad, índice de masa corporal, comorbilidades principales y función cardiaca con 1.297 pacientes que recibieron injerto de arteria mamaria simple. El objetivo primario del estudio fue la ausencia de revascularización repetida y los objetivos secundarios incluyeron la morbilidad hospitalaria (ictus o mediastinitis), mortalidad hospitalaria y supervivencia a largo plazo.

El seguimiento medio fue de 13,2 años. Los pacientes que recibieron injerto mamario bilateral estuvieron más libres de revascularización repetida que los que recibieron injerto simple (hazard ratio [HR] 0,78 [IC 95%: 0,65-0,94], p = 0,009). En la cohorte emparejada, el 19,4% (n = 252) de los pacientes que recibieron injerto de arteria mamaria simple se sometieron a revascularización repetida, en comparación con el 15,1% (n = 196) de los pacientes que recibieron injerto bilateral (p = 0,004). La mayoría de los procedimientos de revascularización repetidos fueron intervenciones percutáneas (94,2%), no habiendo diferencias entre los dos grupos (p = 0,274). Los dos grupos tampoco difirieron en la relación entre la intervención coronaria percutánea de los vasos nativos frente a los injertos (p = 0,899) ni en los vasos objetivo de revascularización (principalmente arteria coronaria derecha [p = 0,133] y arteria circunfleja [p = 0,093]). En comparación con el injerto simple, el injerto bilateral se asoció con una reducción en la mortalidad por cualquier causa a los 12 años de seguimiento (HR, 0,79 [IC 95%: 0,69-0,91], p = 0,001), y no hubo diferencia en la morbilidad hospitalaria.

El injerto de arteria mamaria interna bilateral se asoció con un riesgo reducido de revascularización repetida y una mejoría en la supervivencia a largo plazo y se debe considerar con mayor frecuencia en la cirugía de revascularización coronaria.

Comentario

La cirugía de revascularización coronaria continúa siendo el acto quirúrgico más frecuente de la cirugía cardiaca y la utilización de la arteria mamaria interna como injerto continúa siendo una estrategia básica en este tipo de intervención. Se ha demostrado en numerosos estudios la superioridad del injerto de arteria mamaria interna respecto a la vena safena (mejor arquitectura de la pared del vaso y mayor longevidad) por lo que se puede intuir que el empleo de dos injertos arteriales mamarios en comparación con un injerto único podría reducir de manera significativa la necesidad de revascularizaciones repetidas. No obstante, el empleo de injerto mamario bilateral continúa siendo poco frecuente y esto puede estar en relación a una mayor complejidad técnica, aumento del tiempo de la cirugía con el aumento de la morbilidad que ello podría conllevar, y a los resultados de publicaciones previas (la gran mayoría estudios retrospectivos) en las que no se reportan diferencias en la mortalidad.

El estudio de Iribarne et al. concluye que el empleo de injerto mamario bilateral reduce la estancia hospitalaria, los eventos cardiovasculares adversos, la necesidad de revascularización repetida y en el seguimiento a largo plazo es menor la mortalidad por todas las causas en comparación con los que reciben un injerto mamario simple. Sin embargo, a pesar del buen diseño del estudio y del emparejamiento empleado, el grupo tratado con injerto bilateral tendió a ser más joven, con menos comorbilidad y la enfermedad de tres vasos fue menos frecuente. La existencia de mediastinitis fue analizada en la hospitalización índice por lo que es posible que esta complicación sea mayor a la descrita.

En un editorial acompañante al artículo, Frank W. Sellke señala que el sesgo de selección puede haber jugado un papel en los resultados y sugiere que el mejor resultado en los pacientes que recibieron injerto arterial mamario bilateral podría estar asociado con un menor perfil de riesgo de estos pacientes y a que en este grupo se empleó una media de cuatro injertos en comparación con tres en el grupo que recibió un injerto simple. Además, no se han tomado en cuenta factores que pueden tener un impacto significativo en el resultado después de la cirugía tales como la fragilidad, calidad de los injertos, estatus socioeconómico, adherencia a los medicamentos y prevención secundaria después de la intervención.

En síntesis, los resultados del estudio de Iribarne et al. reafirman la percepción lógica de que la utilización de ambas arterias mamarias mejora el resultado global de los pacientes tratados con cirugía de revascularización coronaria; no obstante, las limitaciones inherentes al diseño del estudio hace necesario la realización de ensayos aleatorizados prospectivos.

Referencia

Does Use of Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Reduce Long-Term Risk of Repeat Coronary Revascularization? A Multicenter Analysis

  • Alexander Iribarne, MS Joseph D. Schmoker, David J. Malenka, Bruce J. Leavitt, Jock N. McCullough, Paul W. Weldner, Joseph P. DeSimone, Benjamin M. Westbrook, Reed D. Quinn, John D. Klemperer, Gerald L. Sardella, Robert S. Kramer, Elaine M. Olmstead, BA Anthony W. DiScipio.
  • Circulation. 2017;136:1676-1685.

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