Metaanálisis donde se presentan los valores de referencia normales para el tamaño y función del ventrículo derecho (VD) por ecocardiografía y resonancia magnética cardiaca (RMC) para ser aplicados en atletas competitivos de acuerdo con las diferentes disciplinas practicadas.
Los rangos de referencia publicados en esta revisión sugieren que la aplicación de las recomendaciones actuales, que no incluyen a atletas y no tienen en cuenta el remodelado del VD inducido por el ejercicio, podría ser engañosa cuando comparamos los atletas con la población general. Se lleva a cabo una sistemática revisión de estudios en inglés en las bases de datos de MEDLINE, Scopus y Cochrane que investigan el tamaño y función del VD por ecocardiografía y RMC en atletas competitivos. 46 estudios ecocardiográficos y 18 estudios de RMC cumplieron los criterios de inclusión para el análisis, incluyéndose un total de 6.806 y 740 atletas competitivos, con una edad media entre 18 y 39 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular para la cuantificación ecocardiográfica y RMC del VD, respectivamente. Los atletas se clasificaron en categorías de fuerza (halterofilia, culturistas), de resistencia (corredores de larga distancia, nadadores, esquiadores de fondo) y combinadas (remeros, ciclistas, patinadores de velocidad) de acuerdo con el nivel de intensidad de estática y componentes dinámicos de su entrenamiento (clasificación de Mitchell). Una cuarta categoría mixta incluyó grupos heterogéneos de atletas de diferentes deportes.
Tal y como se ha reflejado en numerosos estudios, el corazón derecho de los atletas de competición suele presentar un mayor grado de remodelado y una función sistólica ligeramente reducida en reposo, que conlleva a unos valores mayores cuando se comparan con los puntos de corte de referencia actuales. Este grado de remodelado es más marcado en deportistas dedicados a disciplinas de resistencia. Los valores de referencia ecocardiográficos actuales derivados de la población general pueden sobreestimar la presencia de dilatación del VD en atletas. Este aumento del VD inducido por el entrenamiento es frecuente en los atletas, pero además es una expresión fenotípica común y uno de los criterios establecidos para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD). Sin embargo, este hallazgo no es infrecuente en otras situaciones, incluido el "corazón de atleta", lo que plantea un diagnóstico diferencial muy importante y esencial entre los cardiólogos que nos dedicamos a valorar a deportistas.
Este estudio italiano está completado con numerosas tablas, donde se recogen las características basales de los atletas, el número de estudios y deportistas disponibles para cada parámetro ecocardiográfico y de RMC, los valores de referencia del tamaño y función del VD por ecocardiografía y RMC en atletas masculinos competitivos, así como los datos del tamaño y la función del VD en atletas femeninas competitivas.
Resultados:
- En relación con los resultados más destacables, indicar que en comparación con los valores de las recomendaciones actuales, los atletas masculinos presentan unos límites superiores para el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) en eje largo paraesternal (RVOT PLAX), así como unas mayores áreas telediastólicas y telesistólicas del VD, una mayor área auricular derecha y un mayor diámetro basal y medioventricular del VD. Por el contrario, los valores de referencia en los atletas fueron similares a los sujetos normales para el TSVD en un eje corto paraesternal (RVOT PSAX).
- Subrayar que el límite superior del grosor de la pared del VD estaba dentro del rango normal para atletas de resistencia (corredores de larga distancia, nadadores, esquiadores de fondo) y fuerza (halterofilia, culturistas), pero no para aquellos atletas que practican disciplinas combinadas (triatlón, ciclistas, remo o piragüismo, patinadores de velocidad), lo que sugiere que la adaptación fisiológica al ejercicio no se asocia con hipertrofia del VD, con la excepción de los atletas dedicados a deportes con alto componente estático, así como con alta demanda dinámica.
- Cuando se comparan los resultados del metaanálisis con los actuales criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de MAVD, se aprecia que los límites superiores del diámetro del TSVD en eje largo paraesternal (RVOT PLAX) están más allá de los criterios diagnósticos menores y mayores para la MAVD (33 frente a 29 mm o frente a 32 mm, respectivamente), y también se observó el mismo hallazgo para el diámetro del TSVD en eje corto paraesternal (RVOT PSAX) (35 frente a 32 mm o frente a 36 mm, respectivamente).
- Al compararse los límites superiores en deportistas para el diámetro del TSVD en eje largo paraesternal indexado a BSA (área de superficie corporal) con los criterios para la MAVD, encontramos que el límite superior de la normalidad encontrado en los atletas estaba dentro del rango normal si consideramos los criterios mayores de MAVD (18 frente a 19 mm²), aunque el límite fue mayor que el recomendado como criterios diagnósticos menores (18 frente a 16 mm/m²), hallándose los mismos resultados para el índice RVOT PLAX. Por lo tanto, de acuerdo con los resultados actuales, los autores sugieren aplicar en atletas competitivos solo los criterios mayores ecocardiográficos para el diagnóstico de MAVD a fin de evitar resultados falsos positivos injustificados. Asimismo, subrayan que los criterios de dilatación del VD propuestos por la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía a población general no pueden aplicarse a la población atlética.
- En el examen de los índices funcionales del VD, todos los grupos de atletas (con la excepción del grupo mixto) presentaron una función del VD en el límite inferior de la normalidad (analizado por el cambio de área fraccional del VD) comparado con la población general. Destacar que el límite inferior de la normalidad para los atletas varones entrenados en resistencia, combinados y fuerza fue menor que los límites propuestos como criterios diagnósticos menores o mayores para la MAVD (32% frente a 40% y 33%, respectivamente). Por lo tanto, los resultados actuales sugieren que los atletas sanos pueden mostrar una función del VD levemente inferior en reposo y confirmar las incertidumbres con respecto a la aplicación estricta de criterios funcionales para el diagnóstico de MAVD basado en el cambio de área fraccional.
Comentario
Es necesario para establecer el diagnóstico diferencial entre el MAVD y el “corazón de atleta” una definición precisa de los límites normales del tamaño del VD en los atletas. La revisión y metaanálisis que presentamos está destinada a facilitar la complicada y difícil tarea del diagnóstico diferencial entre remodelado fisiológico y patológico del VD, proporcionando unos límites de referencia de las dimensiones del VD en atletas competitivos.
Una de las limitaciones más importantes que se refleja son las mediciones del VD en atletas femeninas debido al pequeño número de estudios disponibles en la literatura médica, que impidió un análisis estadístico significativo de los valores de referencia en ellas. Otra limitación es la falta de datos sobre la etnia del atleta, aunque tal y como indican los autores, el impacto de la etnicidad es mínimo, obviándose la necesidad de valores de referencia del VD específicos para la raza.
Los atletas que practican disciplinas combinadas con alto componente estático y dinámico (como por ejemplo: triatlón, remo o piragüismo) presentan un remodelado del VD muy manifiesto, con mayores valores de áreas del VD y con diámetros basales y medios del ventrículo, así como mayor grosor parietal, siendo los atletas de fuerza (p. ej. halterofilia) los que mostraban los valores más bajos, mientras que los diámetros del TSVD no difirieron entre estos grupos. por lo que la aplicación de los nuevos límites propuestos podría evitar una interpretación engañosa de la evaluación ecocardiográfica del VD y la consiguiente exclusión injustificada de la participación deportiva en atletas que presentan un agrandamiento fisiológico del VD.
Por el contrario, en caso de hallarnos ante deportistas que presenten unas mediciones que excedan en gran medida los límites aquí reportados, es poco probable que estos hallazgos representen una adaptación fisiológica al entrenamiento y deberían ponernos en alerta y sospechar una condición cardiaca patológica, y ampliar los estudios necesarios.
Estos resultados indican que los atletas sanos pueden mostrar una función del VD levemente inferior en reposo, que podría interpretarse como una consecuencia fisiológica del remodelado extremo del VD inducido por el ejercicio, especialmente en atletas de resistencia y ultra resistencia (p. ej. maratón, ultramaratón, medio ironman e ironman), con la hipótesis de un posible efecto perjudicial del entrenamiento intensivo sobre la función sistólica del VD. Serían necesarios más estudios con una gran muestra de atletas estudiados y durante un período prolongado para confirmar si una ligera disminución de la función del VD todavía se puede considerar una consecuencia fisiológica o más bien se trata de un signo de efecto negativo incipiente del entrenamiento extenuante sobre la función del VD.
De acuerdo con los resultados de este metaanálisis, los autores confirman que los criterios propuestos por la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía respecto a la dilatación del VD no se pueden aplicar correctamente a los atletas, y sugieren aplicar en atletas competitivos solo los criterios mayores ecocardiográficos para el diagnóstico de MAVD a fin de evitar resultados falsos positivos no justificados.
Esta meticulosa revisión realizada por reconocidos especialistas italianos en cardiología del deporte, pone sobre la mesa por primera vez los valores de referencia específicos para la evaluación ecocardiográfica y de RMC de las dimensiones y la función del VD en atletas, que se suma a la realizada previamente por el grupo de trabajo de la Dra. Araceli Boraita en una gran cohorte de atletas de élite sanos que estableció los valores de referencia para todos los planos de corte de la raíz de aorta. Cada vez disponemos de más información para una correcta evaluación de los deportistas de competición que nos servirá para no cometer errores diagnósticos que pueden tener consecuencias importantes sobre los atletas y su entorno, con lo que la aplicación de estos resultados nos ayudará a diferenciar las miocardiopatías del VD con las adaptaciones fisiológicas del corazón derecho en deportistas competitivos.
Referencia
- Flavio D'Ascenzi, Antonio Pelliccia, Marco Solari, Pietro Piu, Ferdinando Loiacono, Francesca Anselmi, Stefano Caselli, Marta Focardi, Marco Bonifazi, Sergio Mondillo.
- J Am Soc Echocardiogr 2017;30:845-58.
