Las guía del año 2017 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), actualizas las previas del año 2012 y nos presentan un total de 159 recomendaciones (basadas en diferentes grados de evidencia (23% A, 28% B).
Esta guía ha sido coordinada por el doctor Borja Ibáñez. Desde el punto de vista diagnóstico se definen mejor las presentaciones con ECG atípico, incluyendo cualquier tipo de bloqueo de rama, como indicación de tratamiento de reperfusión. En pacientes con parada cardiaca no se recomienda iniciar la hipotermia prehospitalaria con infusión de suero frío en la atención y, en la hipotermia terapéutica hospitalaria, se sugiere un control de temperatura mediante enfriamiento controlado (32-36 ºC).
Se insiste en que la atención del IAMCEST se debe basar en redes de atención regionales con control de indicadores de calidad y tiempos auditados. Se redefine el “primer contacto médico” (PCM) como el momento en el que el paciente es atendido por un sanitario capaz de obtener e interpretar un ECG y ejecutar las intervenciones iniciales necesarias. El PCM debe poner en marcha el reloj de la estrategia de reperfusión. La angioplastia primaria (APP) es recomendada en todos los casos en los que esta puede realizarse en menos de 120 minutos. Únicamente si se estima que el tiempo “diagnóstico de IAMCEST-paso de guía” es > 120 minutos, se debe administrar fibrinólisis (lo antes posible: objetivo < 10 minutos). La dosis de tenecteplase debe reducirse a la mitad en pacientes ≥ 75 años. Tras una fibrinólisis exitosa actualmente se recomienda realizar una coronariografía rutinaria entre 2 y 24 horas tras la fibrinólisis. Se eliminan los conceptos “puerta-balón” y “puerta-puerta” que podrían causar confusión. En pacientes con > 12 horas desde el inicio de los síntomas la fibrinolisis no está recomendada y debe realizarse APP en todos los pacientes (incluso en asintomáticos) entre las 12 y 48 horas y, después de las 48 horas, solo si existen síntomas, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. En el resto de los pacientes con > 48 horas de evolución debe realizarse una coronariografía pero no una intervención rutinaria.
Para la APP ahora se recomienda con más fuerza el acceso radial y, en todos los casos, los stents farmacoactivos, mientras que se desaconseja la tromboaspiracion rutinaria. Se propone el tratamiento de lesiones en las arterias no responsables antes del alta hospitalaria. Aunque esta guía sugiere la dilatación de otros vasos en los pacientes con IAMCEST en shock cardiogénico, un estudio aleatorizado muy reciente desaconseja esta estrategia. No se recomienda el uso rutinario de balón de contrapulsación en pacientes en shock.
En cuanto al tratamiento anticoagulante asociado se aconseja la heparina no fraccionada durante la APP; como alternativas, la enoxaparina mejora su recomendación mientras que la indicación de bivalirudina ha sido rebajada. La terapia antiagregante queda similar a la guía anterior, siendo los nuevos inhibidores P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) recomendados como de primera línea mientras que el clopidogrel se reserva cuando estos están contraindicados o no disponibles. Se resaltan las implicaciones de los pacientes con coronarias normales (MINOCA) y de aquellos que requieren anticoagulación oral. En estos últimos se recomienda el uso de aspirina y clopidogrel y mantener la triple terapia antitrombótica durante 6 meses. No obstante, a la luz de los recientes resultados de los estudios PIONEER y RE-DUAL-PCI la posibilidad de utilizar los anticoagulantes de acción directa debe considerarse en pacientes seleccionados.
Se sugiere el uso de fármacos antialdosterónicos en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ≤ 40%. Se recomienda el desfibrilador implantable para la prevención de muerte súbita cardiaca en pacientes NYHA II–III y FEVI ≤ 35% transcurridas ≥ 6 semanas del infarto.
El ecocardiograma constituye una exploración rutinaria básica tras la APP pero ahora se destaca también el valor de la resonancia magnética para casos seleccionados.
Se aconseja el alta precoz (48-72 horas) para pacientes de bajo riesgo cuando se pueda organizar un seguimiento adecuado. Tras el alta se refuerzan las recomendaciones de rehabilitación cardiaca y terapias de deshabituación de tabaquismo. Se aconseja mantener la doble antiagregación durante 1 año aunque se abre la posibilidad prolongar el tratamiento con ticagrelor durante 3 años en pacientes seleccionados atendiendo a su riesgo de sangrado. Respecto al tratamiento hipolipemiante se recomienda como objetivo un LDL-c < 70 mg/dl (o una reducción > 50% en pacientes con LDL-c basal entre 70 y 135 mg/dl). Si esto no se consigue con estatinas debe valorarse tratamiento concomitante con ezetimibe o inhibidores PCSK9. Finalmente, se comenta la posibilidad de utilizar polipíldora para mejorar la adherencia terapéutica.
Referencia
- Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, revisores expertos para la guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST y Comité de Guías de la SEC.
- Rev Esp Cardiol. 2017;70:1039-45.
