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Resultados tras sustitución valvular aórtica: el número de cúspides sí importa

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El objetivo de este estudio fue analizar las diferencias entre la estenosis aórtica sobre válvula bicúspide y tricúspide en pacientes en el mismo rango de edad, y determinar el impacto del reemplazo valvular en el pronóstico.

Se analizaron dos grupos de 198 pacientes con válvula aórtica bicúspide y 198 con aorta tricúspide emparejados por edad, que fueron extraídos de una base que incluía un total de 888 pacientes consecutivos que habían sido sometidos a reemplazo valvular aórtico por estenosis. La edad media era 68 ± 6 años, y el 68% eran varones. Los pacientes con aorta bicúspide tenían menos comorbilidades, definidas como un índice de comorbilidad de Charlson > 2 (3% frente a 10% en pacientes con válvula tricúspide, p = 0,007). El área valvular aórtica indexada (0,44 ± 0,09 frente a 0,42 ± 0,08 cm2/m2, p = 0,12) y la función ventricular izquierda (62 ± 11 frente a 61 ± 12%, p = 0,12) fueron similares en ambos tipos de válvula, pero una relación E/e’≥ 15 fue menos frecuente en válvulas bicúspides (46% frente a 66%, p = 0,00002). El reemplazo por una prótesis biológica fue lo más común en ambos casos (81% frente 78%, p = 0,54). El área protésica efectiva indexada fue mayor en aorta bicúspide frente a tricúspide (1,08 ± 0,33 frente a 0,96 ± 0,25 cm2/m2, p = 0,0008). La supervivencia a 5 años tras el recambio valvular fue más baja en el caso de la aorta tricúspide comparada con bicúspide (61% frente a 79%; p = 0,02). Los predictores independientes de mortalidad después de la cirugía fueron una fracción de eyección ventricular izquierda < 50% [hazard ratio (HR): 4,8; p = 0,0005], un índice de comorbilidad de Charlson >2 (HR: 3,1; p = 0,015), un área valvular ≤ 0,85 cm2/m2 (HR: 2,5; p = 0,004), y el implante de una bioprótesis (HR: 3,7; p = 0,02).

Los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica y de edad similar sometidos a cirugía valvular, la aorta tricúspide se asocia a una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, una mayor alteración de la función ventricular y una peor supervivencia en comparación con los pacientes con aorta bicúspide.

Comentario

Aunque la aorta bicúspide tiene una prevalencia que puede considerarse baja (0,5-1%), supone aproximadamente la mitad de procedimientos de reemplazo valvular aórtico por estenosis. La mayoría de pacientes con una válvula aórtica bicúspide desarrollan disfunción valvular a lo largo de la vida, y en este grupo, la estenosis aparece una o dos décadas antes que en pacientes con una válvula tricúspide. 

Hasta la fecha, se han identificado mutaciones genéticas que se asocian a agregación familiar en el caso de la aorta bicúspide (NOTCH1, GATA5), pero en el caso de la estenosis aórtica sobre válvula tricúspide la asociación genética está menos establecida. Los factores que se han relacionado con desarrollo de estenosis aórtica son compartidos con el proceso de aterosclerosis.

En este estudio, la prevalencia de estos factores de riesgo cardiovascular fue mayor en la estenosis sobre aórtica tricúspide, con una prevalencia de diabetes 2,4 veces mayor que en pacientes con válvula bicúspide. Por tanto, el peso de los factores genéticos y mecánicos (flujo turbulento, rozamiento de los velos…) sería mayor para determinar el desarrollo de estenosis en los últimos. El pronóstico más desfavorable que describen los autores para el grupo de pacientes con estenosis aórtica sobre válvula tricúspide sería explicable en gran medida por diferencias en el perfil de riesgo basal y las comorbilidades respecto a pacientes con válvula bicúspide estenótica. Además, debido al mayor tamaño del anillo en las válvulas bicúspides (por la aortopatía asociada), la proporción de implante de válvulas pequeñas y la subsiguiente desproporción de tamaño paciente-prótesis fue más habitual en el caso de las válvulas tricúspides, algo que también explicaría parte de las diferencias en la mortalidad.

En el editorial que acompaña a este artículo, el Dr. Pibarot expone que si una persona nace con una válvula aórtica tricúspide, se necesitan otros factores de riesgo cardiovascular para desarrollar estenosis a una edad joven. En cambio, el portador de una válvula bicúspide tendría un riesgo aumentado de desarrollar estenosis en la juventud a pesar de la ausencia de estos factores. Se necesitan estudios que analicen si un tratamiento agresivo de los potenciales factores de riesgo de aterosclerosis reduciría o evitaría la progresión hacia la estenosis, sobre todo en el caso de los pacientes con válvula tricúspide.

Referencia

Comparative study of bicuspid vs. tricuspid aortic valve stenosis 

  • Huntley GD, Thaden JJ, Alsidawi S, Michelena HI, Maleszewski JJ, Edwards WD, Scott CG, Pislaru SV, Pellikka PA, Greason KL, Ammash NM, Malouf JF, Enriquez-Sarano M and Nkomo VT.
  • European heart journal cardiovascular Imaging. 2018;19:3-8.

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