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Cuantificando el riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatías predisponentes

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La endocarditis infecciosa (EI) es poco común, pero tiene una alta morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, su prevención y detección temprana son importantes. 

 

Los comités de las guías internacionales han estratificado a la población en alto, moderado o bajo riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa o de padecerla, tener un mal pronóstico. El estudio más utilizado por los comités de las guías para estratificar el riesgo incluyen pocos datos comparables que cuantifiquen el riesgo de mal pronóstico, y ningún dato para cuantificar los riesgos relativos de desarrollo de nueva EI o de morir durante ingreso por EI en una única cohorte poblacional de gran tamaño.

El objetivo de este estudio fue identificar individuos con diferentes factores de riesgo para EI y cuantificar el riesgo relativo en 5 años de desarrollar endocarditis infecciosa o de morir durante ingreso por EI usando como datos para todos los ingresos hospitalarios en Inglaterra entre 2000 y 2013.

Los ingresos hospitalarios ingleses por afecciones asociadas con un mayor riesgo de EI se siguieron durante 5 años para cuantificar los posteriores ingresos por EI. El riesgo de EI a 5 años o morir durante un ingreso por EI se calculó para cada condición y se comparó con el total de la población inglesa como control. La incidencia de endocarditis infecciosa en la población inglesa fue 36,2/millón/año.

La incidencia de EI en la población inglesa (grupo de referencia) fue 36,2 casos/millón/año con una mortalidad relacionada con el ingreso de 6,3/millones/año (17,4%). Hubo más hombres que desarrollaron EI (69%) y la prevalencia fue más alto en la octava década de vida. Hubo 96.021 individuos en “alto riesgo” de EI, de los cuales 2.385 (2,5%) ingresaron en el hospital con EI dentro de los 5 años y 508 (21%) que fallecieron en dicho ingreso. Hubo 265.436 individuos de “riesgo moderado”, de los cuales 3.714 (1,4%) ingresaron por EI en los 5 años y 943 (25%) murieron durante el ingreso. Aunque la incidencia de IE fue significativamente menor en los pacientes de riesgo moderado respecto a los de alto riesgo (p <0,001), la incidencia de muerte relacionada con ingreso por EI fue significativamente mayor (p = 0,002).

Los pacientes con antecedentes previos de EI tenían el mayor riesgo de recurrencia de EI o muerte durante ingreso [odds ratio (OR) 266 y 215, respectivamente]. Estos riesgos también fueron altos en los pacientes con válvulas protésicas (OR 70 y 62) y reparación valvular previa (OR 77 y 60). Pacientes con anomalías valvulares congénitas (actualmente consideradas en las guías de “riesgo moderado”) tenían niveles similares de riesgo (OR 66 y 57) y otras condiciones clasificadas como de “riesgo moderado” presentaron un riesgo no mucho más bajo. Las anomalías cardiacas congénitas (CHC) reparadas con material protésico (actualmente consideradas de “alto riesgo” durante 6 meses después de la cirugía) tuvo un riesgo menor que todas las condiciones “de riesgo moderado”, incluso en los primeros 6 meses. El riesgo de endocarditis infecciosa también fue significativo en pacientes con dispositivos electrónicos implantables (OR 9,7 para incidencia y 10,1 para muerte relacionada con el ingreso).

En el grupo de “riesgo desconocido”, aquellos con marcapasos/desfibriladores implantables presentaron un pequeño mayor riesgo de EI (OR 9,7) y muerte relacionada con EI (OR 10,1), mientras que en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica el riesgo de EI (pero no el de morir durante un ingreso por EI) fue significativamente mayor (OR 32,8, y OR 4,0; IC 95%: 0,2-17,5). Los dispositivos de asistencia ventricular, implantables o externos, confirieron un mayor riesgo de EI, pero el riesgo asociado al trasplante cardiaco fue insignificante.

Comentario

Nos encontramos ante un estudio observacional que cuantifica los riesgos de desarrollar EI y muerte durante un ingreso por EI en la población inglesa según diferentes condiciones cardiacas predisponentes. Se confirma el alto riesgo de los pacientes con historia de EI previa o cirugía valvular, pero en cambio muestra que los riesgos en otros grupos de pacientes pueden estar infravalorados o sobreestimados por las guías actuales, cierta reclasificación puede ser apropiada a la luz de esta evidencia. Concretamente, los riesgos de desarrollar EI o morir durante ingreso por EI en aquellos con anomalías congénitas de válvula (actualmente riesgo moderado) fueron muy similares (con IC superpuestos) a los de varias condiciones de “alto riesgo” (incluidos los pacientes con válvulas cardiacas protésicas, válvulas reparadas con material protésico o cardiopatía congénita cianótica). Los riesgos solo son un poco más bajos en otras condiciones de “riesgo moderado” (historia de fiebre reumática o valvulopatía no reumática) y que a su vez son más altos que en pacientes con cardiopatía congénita completamente reparada con material protésico.

Las pautas actuales solo clasifican a las personas con cardiopatía congénita reparada con material protésico como de “alto riesgo” durante los primeros 6 meses después de la cirugía. Sin embargo, los datos del estudio muestran que el riesgo a 5 años EI o muerte relacionada en estos individuos fue persistentemente menor que para todas las demás condiciones de riesgo alto o moderado. Por el contrario, estos riesgos (particularmente morir durante un ingreso por EI) fueron más altos en pacientes reparados mediante derivación o conducto. Destaca que el riesgo de EI fue significativamente mayor en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, sin aumento de mortalidad por EI no, al contrario que los pacientes con dispositivos electrónicos implantables, que aunque el riesgo estaba solo ligeramente aumentado, era significativamente mayor tanto para incidencia de EI como por muerte relacionada. 

La gran proporción de personas con antecedentes de EI (21%), prótesis (24%), o válvulas cardiacas reparadas (19%) que evolucionaron mal y murieron durante el ingreso incluso por EI no es sorprendente, pero ha de resaltarse la proporción de pacientes con DEI que mueren tras desarrollar EI (30%). A esto se suma el mal pronóstico de los pacientes, con AP de fiebre reumática (30%) o valvulopatía adquirida no reumática (24%) que tiene un mal resultado y fallecen durante el ingreso por EI, que debería ser motivo de preocupación. No ser etiquetado de “alto riesgo” podría dar lugar a un menor índice de sospecha y de diagnóstico precoz de EI y una sensación inapropiada de que el tratamiento no necesita ser tan intenso como para aquellos etiquetados de “alto riesgo”, lo que lleva a diagnóstico tardío, tratamiento menos efectivo y peores resultados. 

Entre las posibles limitaciones se podría señalar que para identificar episodios de IE se utilizó la codificación CIE-10 de episodios hospitalarios en lugar de datos individuales. Sin embargo, la codificación del diagnóstico de alta de pacientes, que en el caso de Reino Unido se basa para la EI en los criterios de Duke, y por tanto en los resultados de la ecocardiografía y hemocultivos (aunque estos los datos no se recolectasen directamente). Un estudio reciente mostró que los casos de EI por criterios de Duke positivos se identificaron con un 95% de sensibilidad y un 100% de especificidad usando similar metodología.

Otra posible limitación es la amplitud de algunas categorías utilizadas (como valvulopatía no reumática o congénita), que podrían abarcar condiciones con un riesgo diferente de EI. No obstante, son las categorías utilizadas actualmente en las guías de práctica clínica. Los datos de comorbilidad no se encontraban y no pudieron reflejarse en el estudio (p. ej. inmunosupresión, diabetes o enfermedad renal). Del mismo modo, no se pudo evaluar el impacto de diferentes microorganismos causales en el resultado de EI. Por último, el conjunto de datos solo registró muertes durante hospitalización por EI que, aunque siendo esta una medida simple y efectiva para cuantificar mal resultado, no refleja las muertes tras el alta subestimando la verdadera mortalidad por EI.

En conclusión, los datos del estudio sobre el riesgo de desarrollar o morir por EI según diferentes predisponentes cardiológicos es importante para el pronóstico y asesoramiento del riesgo-beneficio de nuestros pacientes. Las guías de estratificación de riesgo también son importantes para elevar nuestro nivel de sospecha del diagnóstico de EI y para aconsejar estrategias de tratamiento y prevención (consejos sobre higiene oral, cuidado dental, evitar uso de drogas intravenosas, piercing corporales, etc.).

El presente estudio cuantifica el riesgo de EI y sus consecuencias, según múltiples estados cardiológicos, confirmando el alto riesgo de las personas con antecedentes previos de EI o cirugía valvular. También confirma el alto riesgo de la mayoría de otras condiciones consideradas de “alto riesgo” por las guías internacionales.

El riesgo de EI o muerte durante ingreso por EI de los pacientes con anomalías congénitas de válvula (actualmente clasificada como “moderado riesgo” en las guías europeas 2015) fue, sin embargo, similar a varias condiciones de “alto riesgo”, y el riesgo de otras condiciones de “riesgo moderado” fue solo un poco menor. Por el contrario, los riesgos asociados con cardiopatías congénitas reparadas con material protésico material (actualmente categorizado como de “alto riesgo” durante los primeros 6 meses tras la intervención) fueron menores que para todas las condiciones de “riesgo moderado”. 

El estudio muestra también un riesgo 10 veces superior de EI o muerte por EI durante ingreso en pacientes con dispositivos electrónicos implantables. Estos hallazgos sugieren la necesidad reevaluar la estratificación del riesgo de endocarditis infecciosa en las diferentes afecciones cardiacas, así como proporciona datos valiosos para los comités de las guías internacionales para próximas recomendaciones.

Referencia

Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions

  • Martin H. Thornhill, Simon Jones, Bernard Prendergast, Larry M. Baddour, John B. Chambers, Peter B. Lockhart, and Mark J. Dayer.
  • European Heart Journal (2017) 0, 1–10 doi:10.1093/eurheartj/ehx655.

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