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Ticagrelor más allá del año y enfermedad multivaso

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Los pacientes con infarto de miocardio (IM) previo y enfermedad coronaria multivaso (EMV) presentan un riesgo alto para la recurrencia de eventos coronarios. Los autores estudiaron la eficacia y seguridad del ticagrelor frente a placebo en la cohorte con EMV del estudio PEGASUS-TIMI 54.

Recordemos que en dicho ensayo se aleatorizaron pacientes con historia de IM de 1 a 3 años antes a recibir ticagrelor 60 mg o 90 mg o placebo añadido al AAS de base. En este subanálisis preespecificado, la muestra se estratificó en función de la presencia o no de EMV (definida como la existencia de estenosis ≥ 50% en ≥ 2 arterias coronarias de territorios coronarios distintos).

Se evaluó el efecto del ticagrelor 60 mg y 90 mg analizando el combinado de eventos cardiovasculares mayores o MACE (muerte cardiovascular, IM o ictus), el combinado de “eventos coronarios” (muerte por enfermedad coronaria, IM o trombosis del stent), así como la tasa de sangrado mayor TIMI, de hemorragia intracraneal y el sangrado fatal a lo largo de una mediana de seguimiento de 33 meses.

Del total, 12.558 pacientes (el 59,4%) presentaron EMV. En el brazo de placebo, la cohorte con EMV experimentó mayor tasa de MACE (9,37% frente a 8,57%, con hazard ratio (HR) de 1,24; p = 0,026) y de eventos coronarios (7,67% frente a 5,34%, HR: 1,49; p = 0,0005) que la cohorte sin EMV. En el grupo de pacientes con EMV, ticagrelor redujo el riesgo de MACE (7,94% frente a 9,37%, HR: 0,82; p = 0,004) y de eventos coronarios (6,02% frente a 7,67%, HR: 0,76; p < 0,0001) respecto a placebo, incluyendo una reducción del 36% en mortalidad por coronariopatía (HR: 0,64; intervalo de confianza al 95%: 0,48-0,85; p = 0,002). En este subgrupo, ticagrelor se asoció a una mayor tasa de sangrado mayor TIMI (2,52% frente a 1,08%, HR: 2,67; p < 0,0001), pero no a más hemorragia intracraneal o sangrado fatal.

Los autores concluyen que los pacientes con IM y EMV presentaron un mayor riesgo de eventos CV mayores, beneficiándose de una mayor reducción de riesgo absoluto y relativo con el tratamiento prolongado con ticagrelor en comparación a placebo. Por otro lado, ticagrelor incrementó el riesgo de sangrado mayor TIMI, aunque no de hemorragia intracraneal o sangrado fatal.

Comentario

El debate acerca de la mejor terapia antiagregante y la duración óptima en prevención secundaria está candente. Si no es cuidadoso, el clínico puede ahogarse en un mar de dudas. Tenemos tantos estudios que concluyen que tras un implante de stent, una terapia dual antiplaquetaria (DAPT) corta no es peor que la convencional, como de otros que concluyen que a más prolongada la DAPT, menor tasa de eventos para el paciente.

El estudio PEGASUS-TIMI 54 evaluó el beneficio de la DAPT prolongada con dos dosis de ticagrelor (60 y 90 mg) frente a placebo en pacientes con IM previo (de 1 a 3 años antes) y con al menos un factor de mal pronóstico adicional (> 65 años, diabetes, ≥ 2 IM previos, enfermedad renal crónica o EMV). Ticagrelor se asoció a una menor tasa de eventos durante el seguimiento de 33 meses frente a placebo, aunque con más incidencia de sangrado. El beneficio-riesgo fue más balanceado para la dosis de 60 mg/12 h que para la de 90 mg/12 h.

El subestudio que nos ocupa hoy es muy pertinente, dado que la existencia de EMV se reconoce como un predictor de mal pronóstico y de mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Los autores estratificaron a la población del PEGASUS en función de que presentara EMV o no, y analizaron la eficacia y seguridad de la DAPT extendida (más allá del año) con ticagrelor frente a placebo. Como conclusiones evidentes, hay tres mensajes. Primero, la proporción de pacientes con EMV fue muy amplia (el 59,4%) en el PEGASUS. Segundo, la tasa de eventos durante el seguimiento de la muestra con EMV fue significativamente mayor comparado con la muestra sin EMV (dentro del brazo de placebo). Tercero, ticagrelor se asoció a una menor tasa de eventos frente a placebo durante el seguimiento en la población con EMV. Si bien es cierto que el beneficio de ticagrelor parece mayor que en el PEGASUS global, no se demostró interacción significativa para la existencia de EMV y el tratamiento en ningún caso. Es decir, el mayor beneficio se puede explicar por la mayor tasa de eventos que experimentó la muestra con EMV.

Una de las principales limitaciones es que desconocemos si la EMV fue totalmente revascularizada o no, pudiendo este hecho marcar diferencia en el pronóstico a largo plazo. Sin embargo, al leer el artículo en profundidad salta a la vista algo sorprendente: cuando se analiza la cohorte sin EMV, el tratamiento con ticagrelor no se asoció a ninguna reducción de eventos CV, aumentando la tasa de hemorragia. ¿Es el beneficio del tratamiento con ticagrelor prolongado del PEGASUS atribuible principalmente a la alta tasa de pacientes con EMV? Podría ser. ¿Acaso los pacientes sin EMV eran de bajo riesgo isquémico? De hecho, no. La tasa de diabéticos, hipertensos, enfermos renales fue superior al grupo con EMV (era requisito para entrar en el PEGASUS tener al menos un factor de riesgo isquémico adicional).

En este mundo de constantes estudios, papers, ensayos, de búsqueda del mejor resultado para cada vez un mejor journal, quizás se hace complicado para el investigador dar un mensaje completamente verdadero. De acuerdo, el mensaje principal es el propuesto: ticagrelor aportó beneficio en pacientes con EMV. Pero este subanálisis evidencia otra realidad tan importante como la anterior: en pacientes sin EMV, la DAPT prolongada podría aportar poco, pudiendo ser incluso perjudicial. Algo que precisa confirmación por otros estudios.

En definitiva, este trabajo apoya la idea de que los pacientes con muy alto riesgo isquémico, como son los que presentan EMV, son precisamente los que más se van a beneficiar de una DAPT más prolongada (con ticagrelor podemos decir hoy). Ahora bien, a costa de aumentar el riesgo hemorrágico del enfermo. Como siempre, el eslabón más importante es el clínico, quedando en su mano la –complicada- tarea de individualizar y prescribir el mejor tratamiento antiagregante a cada uno de sus pacientes.

Referencia

Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease

  • Bansilal S, Bonaca MP, Cornel JH, Storey RF, Bhatt DL, Steg PG et al.
  • J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 6;71(5):489-496. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.050.

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